Lembar Periksa Alat Berat

Pembangunan Bendungan Bulango Ulu Paket II (MYC)

No. Polisi / Police Merk / Type

Abipraya-Bumi Karsa-
Perusahaan / Company Jenis / Model
Istaka Karya. KSO
ITEM

Tahun / Year Bahan Bakar / Fuel

Kondisi
URAIAN Keterangan
Baik Tidak
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
2 Kondisi Cabin
3 Kondisi Kemudi
4 Kondisi Pedal
5 Kondisi Mesin
6 Kondisi Hidrolic Bucket
7 Kondisi Hidrolic Boom Ram
8 Kondisi Hidrolic Stik Ram
9 Kondisi Pin Baut
10 Kondisi Bucket
11 Kondisi Slewing Platform
12 Kondisi Crawler
13 Kondisi Listrik Belakang
14 Kondisi Listrik Depan
15 Penutup Kepala Battery
16 Klakson
17 Kaca Spion Kanan & Kiri
18 Lampu Besar
19 Lampu Kecil
20 Alat Pemadam Api Ringan
21 Kotak P3K
Kondisi Alat Mobilisasi / Alat Berat Secara Umum : Tgl. / Date :

Diperiksa oleh / Inspected

by

Petugas Keselamatan Konstruksi

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh,

Junaedi Andreas Daru Nurisma Pramukti, ST Ima Intan Daeng Matona, ST

HSE Inspector Direksi Lapangan K3 Supervisi