Tanda Terima APD

Sarung Tanda Tangan Tanda Tangan Petugas

No Tanggal Nama Jabatan Sepatu Rompi Helm Lain-lain
Tangan Mandor/Koord K3
 TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal Penerimaan : Tanggal :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Jenis APD Yang Diterima : HELM Status : BARU Jenis APD Yang Diterima : HELM Status : BARU

SEPATU TUKAR SEPATU TUKAR

ROMPI PINJAM ROMPI PINJAM

Diberikan Oleh Mengetahui Diberikan Oleh Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Petugas K3L Atasan Langsung Yang Menerima Petugas K3L Atasan Langsung Yang Menerima

TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Jenis APD Yang Diterima : HELM Status : BARU Jenis APD Yang Diterima : HELM Status : BARU

SEPATU TUKAR SEPATU TUKAR

ROMPI PINJAM ROMPI PINJAM

Diberikan Oleh Mengetahui Diberikan Oleh Mengetahui

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Petugas K3L Atasan Langsung Yang Menerima Petugas K3L Atasan Langsung Yang Menerima