UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Jl. Sampul No. 4 Medan

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Laboratorium :Keperawatan Medikal Bedah

Nama :Niat Hati Gea No. HP
NIM/NIK/NIP : 193302040024
Program Studi : S1-Keperawatan 081362538792
Fakultas :Keperawatan dan Kebidanan
Mata Kuliah : Medikal Bedah I

Peminjaman Pengembalian
No. Alat yang dipinjam Jumlah
Tgl Kondisi Laboran Tgl Kondisi Laboran
1 Alat pelindung diri 1 11/22/20 Baik
2 Larutan antiseptik 1 11/22/20 Baik

3 Kasa steril 1 11/22/20 Baik

4 Lidokain 1 11/22/20 Baik

5 Jarum suntik 1 11/22/20 Baik

6 Pisau bedah 1 11/22/20 Baik

7 Gunting jaring 1 11/22/20 Baik

Pinset 1 11/22/20 Baik

Dupot/tripod 1 11/22/20 Baik

Klem hemostasis 1 11/22/20 Baik

Kanula trakeostomi (pria 7,5 dan wanita 6,5 1 11/22/20 Baik

atau 7)
Dilator trakea 1 11/22/20 Baik

Retraktor 1 11/22/20 Baik

Pengait trakea 1 11/22/20 Baik

Mesin kauterisasi 1 11/22/20 Baik

Masker katup kantong 1 11/22/20 Baik

Laringoskop 1 11/22/20 Baik

Tabung endotrakel 1 11/22/20 Baik

ventilator 1 11/22/20 Baik

- Menggunakan ruang laboratorium (*YA / TI1DAK) *) Coret yang tidak perlu

Jika YA dikoordinasikan pemakaian ruang laboratorium dengan tenaga
laboran

Disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda tangan

Penanggung Jawab Lab.

………………………………………………. Penanggung Jawab Lab.

Keterangan:
1. Form ini dibuat rangkap 2 lembar:
1 lembar untuk yang meminjam alat
lab. 1 lembar diserahkan kepada
Laboran.
2. Bagi yang meminjam alat laboratorium dapat mengikuti peraturan yang berlaku di Fakultas
Keperawatan dan Kebidanan Universitas Prima Indonesia Medan.

Medan, 2020/2021
Yang meminjam,