PENGURUS TA’MIR MASJID

ROUDLOTUL HIDAYAH
Telentean Bandang Laok Kec. Kokop Kab. Bangkalan Kode Pos 69155
Sekretariat : Jl. Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan Tlp. 082333034447
Nomor : 03/Msjd.RH/III/2021                                           
Lamp. : 1 (satu) bundel
Hal       : Permohonan Piagam Masjid Roudlotul Hidayah

Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bangkalan
Di
BANGKALAN

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses menjalankan
aktivitas sehari-hari dan selalu mendapat rahmat dan ridlo Allah SWT.

Dalam rangka pengelolaan dan peningkatan mutu Masjid, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan Piagam Masjid Roudlotul Hidayah yang berlokasi di
Telentean Ds. Bandang Laok Kec. Kokop Kab. Bangkalan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Form Data Masjid
2. Profil Masjid
3. SK. Penetapan Pengurus
4. Struktur Pengurus
5. Surat Keterangan status tanah
6. Surat Keterangan Domisili
7. Foto Masjid

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
sampaikan terimakasih

Bangkalan, 22 Maret 2021

Takmir Masjid Roudlotul Hidayah
Ketua Sekretaris

SAHRI MARHASIB
 PENGURUS TA’MIR MASJID
ROUDLOTUL HIDAYAH
Telentean Bandang LaokPROFIL
Kec. Kokop Kab. Bangkalan Kode Pos 69155.
MASJID
Sekretariat : Jl. Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan Tlp. 082333034447
Nama Masjid : ROUDLOTUL HIDAYAH
Jenis / Tipologi : Masjid Jamik
Alamat : Telentean Dsn Longkak Ds. Bandang Laok
Kecamatan : Kokop
Kode Pos : 69155
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur
Titik koordinat :-
Nomor HP : 082333034447
Tahun berdiri : 08 Agustus 1982 M / 25 Dzulhijjah 1403 H
Luas Tanah : 2500m2
Luas Bangunan : 43 m2
Jumlah jamaah : 80 orang
Jumlah Pengurus :6 orang
Jumlah Imam :4 orang
Jumlah Muaddzin :5 orang
Tempat Wudhu : 1 tempat
Kamar Pengurus :-
Pembangkit listrik : 1.200 Kwh

Takmir Masjid Roudlotul Hidayah

Ketua Sekretaris

SAHRI MARHASIB

PENGURUS TA’MIR MASJID

 ROUDLOTUL HIDAYAH
Telentean Bandang Laok Kec. Kokop Kab. Bangkalan Kode Pos 69155.
Sekretariat : Jl. Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan Tlp. 082333034447

Ketua Ta’mir

SAHRI

Sekretaris

MARHASIB

Bendahara

SALIKUN

PENGURUS TA’MIR MASJID

ROUDLOTUL HIDAYAH
Telentean Bandang Laok Kec. Kokop Kab. Bangkalan Kode Pos 69155.
Sekretariat : Jl. Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan Tlp. 082333034447
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KEPALA DESA BANDANG LAOK
Jl. Bandang Laok Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan 69155

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BANDANG LAOK

Nomor : 474/ / 433.410.12/III/2021

TENTANG
PENGANGKATAN TAKMIR MASJID ROUDLOTUL HIDAYAH
TELENTEAN DESA BANDANG LAOK KECAMATAN KOKOP
KABUPATEN BANGKALAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Kepala Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop

Menimbang : Bahwa untuk membantu tugas dan kelancaran pelaksanaan
pengurusan dan perawatan Masjid Roudlotul Hidayah Telentean Ds. Bandang
Laok Kec. Kokop
Mengingat : Guna kemajuan dan kelancaran pelaksanaan kegiatan di Ibadah dan
pengajian di Masjid Roudlotul Hidayah Telentean Dsn Longkak Ds. Bandang
Laok Kec. Kokop
Memperhatikan : Hasil Keputusan Rapat Kepala desa dan Ketua Dusun Telentean serta
Takmir Masjid Roudlotul Hidayah Dsn Telentean desa Bandang Laok
Kecamatan Kokop

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Mengangkat nama-nama tersebut dalam lajur 2 lampiran keputusan ini
sebagai Takmir Masjid Roudlotul Hidayah Telentean Dsn Longkak Desa
Bandang Laok Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan
Kedua : Nama yang tersebut dalam lajur 2 lampiran keputusan ini
memangku jabatan sebagaiman tersebut dalam lajur 3 lampiran keputusan
ini
Ketiga : Surat Keutusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali manakala ada ketidak sesuaian dikemudian hari

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 22 Maret 2021

Kepala Desa Bandang Laok

ABD. SAHID

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KOKOP
KEPALA DESA BANDANG LAOK
Jl. Bandang Laok Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan 69155

Lampiran Surat Keputusan

Nomor : 474/ / 433.410.12/III/2021
Tanggal : Maret 2021

No. NAMA JABATAN

1 2 3
1. Kepala Desa Bandang Laok Pelindung
2. SAHRI Ketua
3. MARTAWI Wk. Ketua
 4. MARHASIB Sekretaris
5. SODIK Wk. Sekretaris
6. SALIKUN Bendahara
7 SOBIRIN Anggota
8 MASHURI Anggota
9 RIDOE Anggota

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 22 Maret 2021

Kepala Desa Bandang Laok

ABD. SAHID

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KOKOP
KEPALA DESA BANDANG LAOK
Jl. Bandang Laok Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan 69155

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ / 433.410.12/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten
Bangkalan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1 Nama Masjid : ROUDLOTUL HIDAYAH

2 Alamat Masjid : Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan

Kokop Kab. bangkalan
 3 Tahun berdiri : 08 Agustus 1982 M / 25 Dzulhijjah 1403 H

5 Nama Pimpinan Majlis Ta’lim : SAHRI

6 Alamat Pimpinan Majlis Ta’lim Telentean Desa Bandang Laok Kecamatan

Kokop Kab. bangkalan

Adalah betul-betul berdomisili di wilayah pemerintahan Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop
Kabupaten Bangkalan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi maklum bagi yang berkepentingan

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 22 Maret 2021

Kepala Desa Bandang Laok

ABD. SAHID

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KOKOP
KEPALA DESA BANDANG LAOK
Jl. Bandang Laok Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan 69155

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 474/ / 433.410.12/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten
Bangkalan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tanah

No. Peta blok desa : A43

Ukuran Panjang : 50 m2
Lebar : 50 m2
 Luas : 2500 m2
Terletak Dsn. Tangkat Desa Desa Mandung Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan.

dengan batas – batas

Sebelah Utara : Jalan Umum
Selatan : Samuki
Barat : Martawi
Timur : Maimuna
Bahwa tanah tersebut telah dihibahkan ( akan segera di Ikrar Wakaf ) untuk kepentingan Masjid
Roudlotul Hidayah Desa Bandang Laok Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan. Tidak dalam
sengketa

Demikian i surat keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kokop, 22 Maret 2021

Kepala Desa Bandang Laok

ABD. SAHID