NAMA: HAYYAT GEMPITA SYAKBAN

NO.BP: 1711011003
KELAS: B

SKRINING RESEP DAN PELAYANAN RESEP

SKRINING RESEP

R/ Lansoprazol 30 mg No. XXX

S 1dd cap I ac malam
Sukralfat syr fis N IS 3dd cth II
ac
Domperidon 10 mg NXXX I 3dd
I PC

Kriteria Penilaian Check List Keterangan

Nama Dokter Ada dr. Andry Kurniawan
SIP Dokter Ada 716/SDMK-
JAMKES/DKK/11/2019
Alamat Dokter Ada Jl. Kampus Limau Manis No.
1 Padang
Persyaratan Administratif

Tanggal Penulisan Resep Ada 7 oktober 2020

Tanda Tangan / Paraf Dokter Ada V
Pengkajian Resep

Nama Pasien Ada Dyko Okta N

Alamat Pasien Tidak ada Tidak Ada
Umur Pasien Ada 25 tahun
Berat Badan Pasien Tidak ada Tidak ada
Jenis Kelamin Pasien Tidak ada Tidak ada
Nama Obat Ada Lansoprazol, Sukralfat,
Domperidon
Potensi Obat Tidak ada Kekuatan sukralfat tidak
dicantumkan
Dosis Obat Tidak ada Kekuatan sukralfat tidak
dicantumkan
Jumlah Obat yang Diminta Ada Lansoprazol = 30 kapsul

Cara Pemakaian yang Jelas
Bentuk Sediaan
Dosis Obat
Kesesuaian Farmasetik
Sukralfat = 1 botol
Domperidon = 30 tablet
Ada  Lansoprazol = 1 kapsul,
sebelum makan malam.
 Sukralfat = 2 sendok teh,
sebelum makan.
 Domperidon = 30 tablet,
sebelum makan.
Ada Lansoprazol = kapsul
Sukralfat = sirup
Domperidon = tablet
Tidak Sesuai 1. Domperidon

2. Sukralfat
Potensi Obat Tidak ada Kekuatan sukralfat tidak
tertera.
Stabilitas Sesuai Sediaan akan stabil jika
disimpan pada wadah dah
suhu yang cocok.
Inkompatibilitas - -
Cara dan Lama Pemakaian Tidak Sesuai 1. Domperidone sebaiknya
diberikan 30 menit
sebelum makan.
2. Lama pemakaian obat
tidak diketahui.
Adanya Alergi Tidak Tidak diketahui
Pertimbangan Klinis

diketahui
Interaksi Ada Sukralfat dapat menghambat
penyerapan lansoprazol di
saluran cerna.
Kesesuaian Ada Terapi Gastritis
 Lansoprazol = pompa
proton inhibitor
 Sukralfat = antiulcer
 Domperidon = antiemetik
(Dosis, Durasi, Jumlah Obat, Tidak Sesuai 1. Sukralfat : seharusnya 2
dll) cth 4x sehari.
2. Domperidon : seharusnya
10 mg 4x sehari.
(AHFS, 2011)
PELAYANAN INFORMASI OBAT
1. Efek Samping Obat
 Lansoprazol : mual,kembung, sembelit.
 Sukralfat : mual, kembung,konstipasi
 Domperidon : mulut kering.

2. Cara pemakaian
 Lansoprazol : 1 kapsul sebelum makan malam.
 Sukralfat : 2 sendok teh,4 kali sehari sebelum makan.
 Domperidon : 10 mg 4 kali sehari 30 menit sebelum makan

3. Kegunaan
 Lansoprazol : Obat golongan PPI untuk mengatasi/menetralisir asam lambung
berlebih
 Sukralfat : Antiulcer/antiulkus mengatasi tukak lambung
 Domperidon : Antiemetik mengatsi mual dan muntah

4. Kontraindikasi
 Lansoprazol tidak boleh diberikan pada orang dengan hipersensitivitas terhadap
obat ini atau hipersensitivitas terhadap obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
lainnya
 Sukralfat tidak boleh diberikan n Hipersensitifitas kandungan sukralfat dan
komponennya.
 Domperidone tidak boleh dibrikan bagi pasien yang hipersensitivitas terhadap
obat ini dan gangguan jantung seperti gagal jantung kongestif.

5. Penyimpanan
 Sukralfat Domperidon dan Lansprazol disimpan pada suhu ruangan,tempat
kering(tidak lembab) dan hindari paparan sinar matahari langsung