PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : RUANG CENDRAWASIH
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : RUANG NURI
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : RUANG MERPATI
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : Rawat Jalan
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : UGD
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : RUANG LABORATORIUM
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMANGGANG
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Telp. 08115230150 Kec. Pangkalan Banteng 74183
Email : pkm.semanggang@yahoo.com

FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI

TAHUN 2018
Unit : RUANG LOKET OBAT
BULAN
N
YANG DIPANTAU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KETERANGAN
O
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1 Instalasi Listrik                                                  
2 Instalasi Air                                                  
3 Ventilasi                                                  

Ket:
B :Baik
T :Tidak

Pimpinan Puskesmas Semanggang Penanggung Jawab Kesling

dr. JHONFERI SIDABALOK

NIP: 19800118 200604 1 014 ---------------------------------
NIP: