MODUL KEPERAWATAN JIWA 2

NHA 530 (KJ 3017204 )

MODUL SESI 2

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

2023

http://esaunggul.ac.id 0 / 10
 SUBTOPIK 2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

A. Kemampuan Akhir Yang Diharapkan

Setelah mempelajari modul ini, diharapkan mahasiswa mampu :
a. Memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien gangguan sensori
persepsi: halusinasi.

B. Uraian dan Contoh

PENGERTIAN
Distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon neurobiologis maladaptif.
Klien mengalami distorsi sensorik sebagai hal yang nyata dan meresponnya (Stuart,
2015).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia; Keliat & Pasaribu, 2022).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi. Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa berupa
respons panca indera (yaitu penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, dan
pengecapan) terhadap sumber yang tidak nyata (Keliat & Akemat, 2007; Stuart,
Keliat&Pasaribu, 2017).

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) dituliskan label diagnosis

gangguan persepsi sensori kode D 0085 didefinisikan sebagai perubahan persepsi
terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang
berkurang, berlebihan atau terdistorsi. Gejala mayor berupa tanda subjektif
mengatakan mendengar suara bisikan atau melihat bayangan; merasakan sesuatu
melalui indera perabaan, penciuman atau pengecapan; tanda objektif berupa
distorsi sensori; respons tidak sesuai; bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium sesuatu. Gejala minor berupa tanda subjektif
menyatakan kesal; tanda objektif tampak menyendiri; melamun; konsentrasi buruk;
disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi; curiga; melihat ke satu arah; mondar
mandir; bicara sendiri.

http://esaunggul.ac.id 1 / 10
 Halusinasi terbagi atas lima jenis yaitu halusinasi pendengaran, penglihatan,
penghidu, pengecapan dan perabaan. Dari lima jenis halusinasi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa halusinasi pendengaran merupakan jenis halusinasi yang
paling banyak ditemukan yaitu terjadi pada 70% pasien selanjutnya 20%
halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan
perabaan.

A. Proses Terjadinya Halusinasi

Proses terjadinya halusinasi akan dijelaskan dengan menggunakan konsep stress

adaptasi menurut (Stuart, Keliat, Pasaribu, 2021) yang meliputi stressor dari faktor
predisposisi dan presipitasi :

a. Faktor Predisposisi

Hal-hal yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi antara lain :

1) Faktor Biologis :

Hal yang dikaji pada faktor biologis meliputi adanya faktor herediter mengalami
gangguan jiwa, adanya risiko bunuh diri, riwayat penyakit atau trauma kepala, dan
riwayat penggunaan NAPZA.
2) Faktor Psikologis

Pada pasien yang mengalami halusinasi, dapat ditemukan adanya kegagalan

yang berulang, korban kekerasan, kurangnya kasih sayang, atau overprotektif.
Hubungan interpersonal seseorang yang tidak harmonis, serta peran ganda
atau peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat berakhir
dengan pegingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
3) Sosiobudaya dan lingkungan

Pasien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah, riwayat penolakan

lingkungan pada usia perkembangan anak, tingkat pendidikan rendah dan
kegagalan dalam hubungan sosial (perceraian, hidup sendiri), serta tidak bekerja.

b. Faktor Presipitasi

http://esaunggul.ac.id 2 / 10
Stressor presipitasi pada pasien dengan halusinasi ditemukan adanya riwayat
penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak, kekerasan dalam
keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya
aturan atau tuntutan dikeluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan
pasien serta konflik antar masyarakat

Jenis-jenis halusinasi:
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penghidu
 Halusinasi pengecapan
 Halusinasi perabaan 10%
 Halusinasi kinestetik
 Halusinasi cenestetik

Fase-fase halusinasi:
Fase 1: Comforting (halusinasi menyenangkan, ansietas sedang)
Karakteristik: Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian,
rasa bersalah, dan takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-
pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas
dapat ditangani.
➔ NON PSIKOTIK
Perilaku:
✓ Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
✓ Menggerakkan bibir tanpa suara
✓ Pergerakan mata yang cepat
✓ Respon verbal yang lambat jika sedang asyik
✓ Diam dan asyik sendiri
Fase 2: Condemning (halusinasi menjijikkan, ansietas berat)
Karakteristik: Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.

http://esaunggul.ac.id 3 / 10
 →PSIKOTIK RINGAN
Perilaku:
✓ Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah.
✓ Rentang perhatian menyempit
✓ Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realita
Fase III: Controlling (Pengalaman sensori menjadi berkuasa, ansietas berat)
Karakteristik: Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi
dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien
mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
➔ PSIKOTIK
Perilaku:
✓ Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti
✓ Kesukaran berhubungan dengan orang lain
✓ Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.
✓ Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat: berkeringat, tremor, tidak
mampu mematuhi perintah.
Fase IV: Conquering (panik, melebur dalam halusinasinya)
Karakteristik:
Pengalaman sensori menjadi mengancam Jika klien mengikuti perintah
halusinasi.
Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi
terapeutik.
➔ PSIKOTIK BERAT
Perilaku:
✓ Perilaku teror akibat panik.
✓ Potensi kuat suicide atau homicide
✓ Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri, atau katatonia.
✓ Tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek.
✓ Tidak mampu berespon lebih dari satu orang

Jenis-jenis halusinasi:

http://esaunggul.ac.id 4 / 10
 1. Halusinasi pendengaran:
Mendengar suara suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentu kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara
tentang klien, sampai ke percakapan lengkap antara dua orang atau lebih
tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar di mana
klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang-kadang sapat membahayakan.

2. Halusinasi penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar
karton, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.

3. Halusinasi penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, atau feses, umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat
stroke, tumor, kejang atau demensia.

4. Halusinasi pengecap
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses
5. Halusinasi peraba
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati, atau orang lain.

6. Halusinasi cenestetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makanan, atau pembentukan urin.

7. Halusinasi kinestetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

RENTANG RESPON:
Adaptif Maladaptif

http://esaunggul.ac.id 5 / 10
 Pikiran logis Distorsi pikiran gg pikir/delusi
Persepsi akurat Ilusi halusinasi
Emosi konsisten dengan pengalaman Reaksi emosi berlebihan atau kurang Sulit respon thd emosi
Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak biasa Perilaku disorganisasi
Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial

PROSES KEPERWATAN:
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. PERENCANAAN
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PENGKAJIAN:
Isi,waktu, frekuensi, situasi, respon
Predisposisi: biologis, psikologis, sosial
Presipitasi: biologis, psikologis, sosial
Mekanisme koping: regresi, proyeksi, menarik diri
Perilaku: tertawa/bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, asik sendiri.

POHON MASALAH:
Risiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : halusinasi ….. (CORE PROBLEM/masalah utama)

Isolasi sosial

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Gangguan sensori persepsi: halusinasi ... (sesuai

dengan yang dialami pasien)

TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. Klien dpt membina hubungan saling percaya
2. Klien mengenal halusinasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
4. Klien mendapat dukungan keluarga utk mengontrol halusinasi
5. Klien memanfaatkan obat sesuai program

http://esaunggul.ac.id 6 / 10
TINDAKAN KEPERAWATAN:
 Bina hubungan saling percaya
 Diskusikan tentang isi halusinasi, waktu terjadinya, frekuensi, respon klien jika
halusinasi muncul.
 Latih klien mengendalikan halusinasi.
 Fasilitasi klien menggunakan obat

MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA:

 Mengucap salam
 Berkenalan dengan klien
 Buat kontrak asuhan yang jelas
 Dengarkan ungkapan klien dg empati
 Tidak menentang atau menyetujui ungkapan klien
 Jujur dan tepati janji
 Penuhi kebutuhan dasar klien

Bantu klien mengenal halusinasi

 Kontak singkat dan sering
 Jika klien sedang halusinasi:
◦ Klarifikasi apa yg dialami
◦ Katakan perawat percaya klien, namun tdk mengalami sensasi serupa.
◦ Katakan ada klien yang mengalami hal yang sama
◦ Katakan, perawat akan membantu klien.
 Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi:
◦ Diskusikan isi, waktu, frekuensi
◦ Diskusikan hal yg menimbulkan atau tdk menimbulkan halusinasi
Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul
Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi
◦ Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi

Melatih klien mengontrol halusinasi:

 Identifikasi cara yang dilakukan klien untuk mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yang digunakan, bila adaptif berikan pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi

http://esaunggul.ac.id 7 / 10
 ◦ Menghardik halusinasi
▪ Dilakukan saat sedang mengalami halusinasi.
▪ Katakan pada diri “Saya tak mau dengar/ lihat kamu”
▪ Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi

◦ Menggunakan obat secara teratur

▪ Diskusikan manfaat obat, akibat jika tdk minum obat.
▪ Jelaskan jenis obat, warna, dosis, cara minum, efek terapi, efek
samping.
▪ Pantau saat menggunakan obat
▪ Diskusikan dampak putus obat
▪ Anjurkan klien untuk berkonsultasi dengan tenaga kesehatan

◦ Berbincang dengan orang lain

▪ Dilakukan menjelang halusinasi muncul (tanda-tanda awal
halusinasi)
▪ Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal.
▪ Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)

◦ Mengatur jadwal aktivitas

▪ Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang.
▪ Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang
▪ Membuat jadwal harian, menepati jadwal.

Penkes keluarga untuk merawat klien halusinasi:

 Buat kontrak
 Jelaskan:
◦ Apa halusinasi?
◦ Tanda dan gejala halusinasi
◦ Proses terjadinya
◦ Cara memutus halusinasi
◦ Obat utk klien
◦ Cara merawat di rumah
◦ Waktu kontrol

http://esaunggul.ac.id 8 / 10
TAK STIMULASI PERSEPSI: MENGONTROL HALUSINASI
◦ Mengenal halusinasi
◦ Menghardik halusinasi
◦ Bercakap-cakap
◦ Jadwal aktivitas
◦ Menggunakan obat

C. Daftar Pustaka
Stuart, G, W (2013) alih bahasa Keliat, B. A et al (2016) Prinsip dan Praktek
keperawatan kesehatan jiwa, Singapura, Elsiver

Townsend. (2009). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts of Care in

Evidence-Based Practice. Sixth

Keliat, B. A., & Akemat. (2010).Management kasus gangguan jiwa Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Keliat, B.A.,& Hamid et all(2014) Asuhan keperawatan Jiwa, Jakarta :

penerbit Buku kedokteran, EGC

http://esaunggul.ac.id 9 / 10