Evaluasi Pelayanan Informasi Batas Waktu Penggunaan Obat (Beyond Use Date)

Nama Pasien :
Usia :
Hari/tanggal :

Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan memberikan tanda centang (√) pada kolom yang
disesuai dengan jawaban Bapak/Ibu
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah sebelumnya anda pernah mendapatkan obat sediaan tetes
mata, salep, krim, syrup ataupun obat racikan ?
2. Apakah anda mengetahui beyond use date atau batas waktu
penggunaan obat tersebut setelah kemasan obat dibuka?
3. Apakah sebelumnya anda pernah mendengar tentang beyond use
date atau batas waktu penggunaan obat setelah kemasannya
dibuka?
4. Apakah sebelumnya anda pernah mendapatkan pelayanan
informasi beyond use date obat atau batas waktu penggunaan
obat ?
5. Apakah anda memerlukan media informasi tentang beyond use
date atau batas waktu penggunaan obat setelah kemasan dibuka?

Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan memberikan tanda centang (√) pada kolom yang
disesuai dengan jawaban Bapak/Ibu
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Anda telah mendapatkan obat sesuai dengan resep yang
diberikan
2. Anda mendapatkan informasi cara penggunaan/ aturan
pemakaian obat dari tenaga farmasi di apotek
3. Anda mengetahui cara penyimpanan obat
4. Anda mendapatkan pelayanan informasi beyond use date obat
atau batas waktu penggunaan/ penyimpanan obat
5. Anda mendapatkan informasi tambahan dari media leaflet yang
di berikan

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang disesuai dengan jawaban Bapak/Ibu
No Jenis Pelayanan Tidak Tahu Tahu
.
1. Nama Obat
2. Kegunaan obat yang diminum
3. Cara penyimpanan obat
4. Aturan minum / Aturan pemakaian obat
5. Batas tanggal pemakaian obat (Beyond Use Date)