PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATEBON I
Jl. Laut Desa Pidodo Kulon Rt 01/01 Patebon Kendal Pos 51351
Telp : (0294) 3681240, E-mail : puskpatebon01@gmail.com

FORMULIR OBSERVASI

Hari/Tanggal :

Observer :

Ruang :

I. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Profesi

Nama

Sesi

KESEMPATAN INDIKASI TINDAKAN HH

□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

1 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG
□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

2 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG
□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

3 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG
□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

4 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG
□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

5 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG
□ SEB PS □ HR
□ SEB-ASEPT □ HW

6 □ SET TRK C TBH

□ SET PS □ TDK
□ SET LKGN PS □ SET LPS SRG TG

II. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

YA TIDAK

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

III. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TINDAKAN INTERVENSI PASIEN YA TIDAK

PEMBERIAN OBAT

PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN & GAWAT DARURAT

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KIA, KB, DAN IMUNISASI

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI

PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPLE