Kepada :

Yth. Kasubbag Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

Politeknik Pariwisata Palembang
Jl. Sapta Pesona No. 10, Silaberanti, Palembang

Sehubungan dengan surat penunjukkan pembimbing Tugas Akhir pada tanggal

……………………………. Nomor:……………………………., maka Saya
Bersedia/Tidak Bersedia* untuk menjadi pembimbing Tugas Akhir atas nama
Mahasiswa:

NAMA : …………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : …………………………………………………………………….
ALASAN** : …………………………………………………………………….

Judul Tugas Akhir yang saya setujui adalah (diisi apabila bersedia menjadi pembimbing) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...

Atas perhatian dan kepercayaan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Palembang, ……………………………………
Dosen Pembimbing

…………………………………………
NIP. …………………………………..

*Coret yang tidak perlu

** Harap diisi apabila tidak bersedia membimbing