IDK DMS CASE 1-2021

JUDUL KASUS : HERPES ZOSTER

IDK 1 Effloresensi Kulit (Morfologi)

Makula : Datar (tidak teraba), berbatas tegas berbeda warna dari kulit di sekitarnya,
diameter <1cm. Seringkali hipo atau hiperpigmentasi, tetapi juga warna lain (misalnya merah
muda, merah, ungu)

Patch : datar (tidak teraba), terbatas, berbeda warna dari kulit di sekitarnya. diameter >1cm.
Seringkali hipo atau hiperpigmentasi, tetapi juga warna lain (misalnya, biru, ungu)

Papula : Lesi meninggi (teraba), berbatas tegas, berdiameter <1cm. Peninggian karena
peningkatan ketebalan epidermis dan/atau sel atau deposit di dalam dermis.

Plaque : Lesi yang meninggi (teraba), berbatas tegas, diameter >1cm. Peninggian karena
peningkatan ketebalan epidermis dan/atau sel atau deposit di dalam dermis. Kadang-
kadang, sebuah plaque teraba tetapi tidak meninggi, seperti pada morphea

Nodule : Teraba, berbatas tegas. Volume lebih besar dari papula, biasanya berdiameter >1
cm. Melibatkan dermis dan/atau subkutis

Wheal : Peninggian kulit sementara karena edema dermal. Sering pucat di bagian tengah
dengan eritematosa rim.

Vesikel: Lesi berbatas tegas. Diameter <1cm, berisi cairan bening, serosa atau hemoragik.

Pustula : Meninggi, diameter sekitar 1cm. Sejak awal, terisi dengan cairan purulen

Crusta : Serum kering, darah atau pus pada permukaan kulit. Mungkin termasuk bakteri
(biasanya Staphylococcus)

Sisik (squama) : Hiperkeratosis Akumulasi stratum corneum karena peningkatan proliferasi

dan atau deskuamasi lambat

Erosi : Hilangnya sebagian epidermis

Ulkus : Hilangnya seluruh ketebalan epidermis mungkin menyebabkan hilangnya dermis

atau bahkan subkutis

Atrofi :
-Epidermal atrofi-penipisan epidermis, menyebabkan kerutan dan penampilan mengkilap.

-Dermal atrofi-kehilangan kolagen pada dermis dan elastin, menyebabkan timbulnya area
depressi
IDK 2 Struktur Kulit
Kulit memiliki tiga lapisan utama:
● Epidermis : epitel berlapis pipih yang dapat berproliferasi berkelanjutan dan
memproduksi lapisan permukaan protein keratin, dengan lipid yang terkait yang
bersentuhan langsung dengan lingkungan eksternal dan lepas secara konstan

● Dermis : terdiri dari jaringan fibrous dan fibroadiposa yang mendukung epidermis
secara fisik dan metabolik, didalamnya terdapat pembuluh darah, nervus, dan
reseptor sensorik.

● Subkutis/Hipodermis/Paniculus : lapisan di bawah dermis dan terdiri dari jaringan

adiposa dengan pita fibrosa pendukung (septa). Lapisan ini berisi pembuluh yang
lebih besar yang mensuplai dan menerima darah dermal.

IDK 3 Fungsi Kulit

The skin is much more than a container for the body. It has a variety of important functions
that go well beyond appearance, as we shall see here.

1. Resistance to trauma and infection.

The skin suffers the most physical injuries to the body, but it resists and recovers from
trauma better than other organs do. The epidermal cells are packed with the tough protein
keratin and linked by strong desmosomes that give this epithelium its durability. Few
infectious organisms can penetrate the intact skin. Bacteria and fungi colonize the surface,
but their numbers are kept in check by its relative dryness, its slight acidity (pH 4–6), and
defensive antimicrobial peptides called dermcidin and defensins. The protective acidic film is
called the acid mantle.

2. Other barrier functions.

The skin is important as a barrier to water. It prevents the body from absorbing excess water
when you are swimming or bathing, but even more importantly, it prevents the body from
losing excess water. The epidermis is also a barrier to ultraviolet (UV) rays, blocking much of
this cancer-causing radiation from reaching deeper tissue layers; and it is a barrier to many
potentially harmful chemicals. It is, however, permeable to several drugs and
poisons.
3. Vitamin D synthesis.
The skin carries out the first step in the synthesis of vitamin D, which is needed for bone
development and maintenance. The liver and kidneys complete the process.

4. Sensation.
The skin is our most extensive sense organ. It is equipped with a variety of nerve endings
that react to heat, cold, touch, texture, pressure, vibration, and tissue injury. These sensory
receptors are especially abundant on the face, palms, fingers, soles, nipples, and genitals.
There are relatively few on the back and in skin overlying joints such as the knees and
elbows.

5. Thermoregulation
In response to chilling, the body retains heat. The dermis has nerve endings called
thermoreceptors that transmit signals to the brain, and the brain sends signals back to the
dermal blood vessel. Vasoconstriction, or narrowing of these blood vessels, reduce the flow
of blood close to the skin surface and thus reduce heat loss. When one is overheated,
vasodilatation, or widening of to restore normal temperature, the brain also trigger sweating.

6. Nonverbal Communication
The skin is an important means of nonverbal communication. Humans, like most other
primates, have much more expressive faces than other mammals. Complex skeletal
muscles insert in the
dermis and pull on the skin to create subtle and varied facial expressions. The general
appearance of the skin, hair, and nails is also important to social acceptance and to a
person’s self-image and emotional state, whether the ravages of adolescent acne, the
presence of a birthmark or scar, or just a “bad hair day”

IDK 4 Definisi Varicella + Etiologi

- Varicella (cacar air) dan herpes zoster (shingles) adalah entitas klinis yang berbeda
yang disebabkan oleh satu anggota keluarga virus herpes, virus varicella-zoster
(VZV).
- Varicella akut, eksantema yang sangat menular yang paling sering terjadi pada masa
kanak-kanak, adalah hasil dari infeksi VZV primer dari individu yang rentan.

IDK 5 Epidemiologi Varicella

- Varicella tersebar di seluruh dunia, tetapi insiden spesifik usianya berbeda di iklim
sedang versus tropis, dan pada populasi yang telah menerima vaksin varicella. Di daerah
beriklim sedang, dengan tidak adanya vaksinasi varicella, varicella bersifat endemik, dengan
prevalensi musiman yang berulang secara teratur di musim dingin dan musim semi, dan
epidemi periodik yang mencerminkan akumulasi orang yang rentan.
- Di Eropa dan Amerika Utara pada era pravaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anak di
bawah usia 10 tahun dan kurang dari 5% pada individu yang lebih tua dari usia 15 tahun.
Dari tahun 1988 hingga 1995, sebelum vaksin varicella diperkenalkan, ada sekitar 11.000
rawat inap dan 100 kematian yang disebabkan oleh varicella setiap tahun di Amerika
Serikat.

- Risiko rawat inap dan kematian jauh lebih tinggi pada bayi dan orang dewasa
dibandingkan pada anak-anak, dan sebagian besar kematian terkait varicella terjadi pada
orang yang sebelumnya sehat. Di negara-negara tropis dan semitropis, usia rata-rata
varicella lebih tinggi, dan kerentanan di antara orang dewasa secara signifikan lebih besar,
daripada di daerah beriklim sedang.

IDK 6 Apa itu VSV ?

varicella (cacar air) adalah penyakit ringan yang sangat menular, terutama pada anak-anak
yang ditandai secara klinis dengan erupsi vesikular menyeluruh pada kulit dan mucous
membran. penyakit ini mungkin parah pada orang dewasa dan pada individu dengan
gangguan kekebalan. herpes zoster (herpes zoster) adalah penyakit sporadis yang
melumpuhkan pada orang tua atau individu dengan sistem imun yang lemah yang ditandai
dengan nyeri dan ruam vesikular yang distribusinya terbatas pada kulit yang dipersarafi oleh
satu ganglion sensorik. lesinya mirip dengan varicella. kedua penyakit tersebut disebabkan
oleh virus yang sama. sedangkan varicella adalah penyakit akut yang mengikuti kontak
primer dengan virus, zoster adalah respon dari sebagian imun host terhadap reaktivasi virus
varicella hadir dalam bentuk lateral di neuron di ganglion sensorik

Sifat VSV
sifat virus varicella zoster virus ini secara morfologi identik dengan HSV. tidak memiliki
reservoir hewan. virus menyebar dalam kultur jaringan embrionik manusia dan
menghasilkan badan inklusi intranuklear yang khas. perubahan sitopatik lebih fokal dan
menyebar jauh lebih lambat daripada yang diinduksi oleh HSV. virus infeksius tetap sangat
terkait dengan sel dan perbanyakan serial lebih mudah dilakukan dengan melewati sel yang
terinfeksi daripada cairan kultur jaringan. virus yang sama menyebabkan cacar air dan
zoster. isolat virus dari vesikel pasien cacar air atau zoster tidak menunjukkan variasi
genetik yang signifikan. inokulasi cairan vesikel zoster ke anak-anak menghasilkan cacar air

IDK 7 Tanda dan Gejala VSV

Gejala demam ringan, malaise, myalgia dapat terjadi terutama pada orang dewasa. diikuti
oleh erupsi makula, makula eritematosa dan papula yang gatal, yang dimulai pada kulit
kepala dan wajah dan kemudian menyebar ke badan dan ekstremitas. lesi berkembang
dengan cepat selama 12 jam menjadi vesikel jernih 1-3 mm dikelilingi oleh lingkaran merah
sempit (seperti tetesan embun pada kelopak mawar) jumlah vesikel bervariasi dari hanya
beberapa sampai beberapa ratus dan sering melibatkan mukosa oral. Umumnya tidak
mengenai ekstremitas distal dan inferior. vesikel yang telah lama, berkembang membentuk
pustula dan krusta, dengan lesi individu sembuh dalam 7-10 hari. adanya lesi di semua
tahap perkembangan merupakan ciri khas varicella
(IDK 8 PATHOGENESIS DAN TRANSMISI VIRUS VARICELLA ZOSTER

Rute infeksi adalah mukosa saluran pernapasan bagian atas atau konjungtiva.
Setelah replikasi awal di limfe nodi regional, viremia primer menyebarkan virus dan
menyebabkan replikasi di hepar dan lien. Viremia sekunder yang melibatkan sel
mononuklear yang terinfeksi mengangkut virus ke kulit, dimana ruam khas berkembang.
Pembengkakan sel epitel, degenerasi seperti balon, dan akumulasi cairan jaringan
menghasilkan pembentukan vesikel.

Replikasi dan penyebaran virus varicella-zoster dibatasi oleh respon imun seluler dan
humoral milik host. Interferon kemungkinan juga terlibat. Ada bukti juga bahwa protein yang
dikodekan oleh virus varicella-zoster, ORF61, melawan jalur interferon-β. Ini mungkin
berkontribusi pada patogenesis infeksi virus.

Varicella Zoster Virus menginfeksi mukosa saluran pernapasan bagian atas, dan kemudian
menyebar melalui darah ke kulit, dimana ruam vesikular khas terjadi. Multinucleated giant
cell banyak dengan inklusi intranuklear terlihat di dasar lesi. Virus menginfeksi neuron
sensorik dan dibawa oleh aliran aksonal balik ke dalam sel-sel dorsal root ganglia, dimana
virus menjadi laten.

Pada sel yang terinfeksi secara laten, DNA Virus Varicella Zoster terletak di dalam nukleus
dan tidak terintegrasi ke dalam DNA seluler. Di kemudian hari, seringkali pada saat imunitas
yang diperantarai sel berkurang atau trauma lokal, virus diaktifkan dan menyebabkan lesi
kulit vesikular dan nyeri saraf zoster.
Respon Imunitas varicella berikut adalah jangka panjang: Seseorang mendapat varicella
hanya sekali, tetapi zoster dapat terjadi meskipun kebal terhadap tipe varicella ini. Zoster
biasanya hanya terjadi sekali. Frekuensi zoster meningkat dengan bertambahnya usia,
mungkin sebagai konsekuensi dari turunnya imunitas.
IDK 9 Diagnosa dan Lab VSV

Diagnosis Klinis

Varicella biasanya dapat didiagnosis dengan munculnya dan evolusi ruam. terutama bila ada riwayat
paparan dalam 2 hingga 3 minggu sebelumnya. Perkembangan lesi yang cepat dari makula menjadi
papula, menjadi vesikel, menjadi pustula dan krusta, dan adanya lesi secara simultan pada semua
tahap perkembangan, membedakan varisela dari kebanyakan ruam umum lainnya.

Diagnosis Laboratorium

Diagnosis klinis biasanya dapat dibuat berdasarkan riwayat, termasuk pemberian varicella atau vaksin
sebelumnya, dan pemeriksaan fisik. Tzanck Smear, PCR atau DFA dapat membantu dalam
mengkonfirmasi diagnosis dengan cepat. Dua yang terakhir dapat membedakan antara HSV dan VZV.
Varicella dan herpes zoster memiliki temuan histologis yang sama dengan infeksi HSV, tetapi
pewarnaan imunohistokimia dapat membedakan kedua virus tersebut.

Tes laboratorium tambahan termasuk kultur virus dan serologi. Kultur virus adalah tes yang sangat
spesifik; namun, itu tidak terlalu sensitif dan hasilnya mungkin tidak tersedia selama >1 minggu. Tes
serologi adalah diagnostik VZV jika serum pemulihan memiliki setidaknya empat kali lipat
peningkatan titer VZV relatif terhadap serum akut. Akibatnya, serologi hanya berguna dalam
retrospeksi.

IDK 10 Pencegahan/Prevensi Varicella

● Vaksin Varicella Oka VZV hidup yang dilemahkan : Vaksin varicella bersifat imunogenik
dan efektif dalam melindungi anak-anak yang rentan terhadap varicella. Hasil serupa
diperoleh pada orang dewasa yang rentan ketika 2 dosis diberikan dengan jarak 4
sampai 8 minggu. Anak-anak dan orang dewasa yang divaksinasi mengembangkan
perlindungan terhadap varicella yang disebabkan oleh VZV wildtype, dengan tingkat
serangan yang sudah divaksinasi 1% hingga 3% per tahun (kumulatif 15%) sedangkan
pada anak-anak yang tidak divaksinasi dengan tingkat serangan 8% hingga 13% per
tahun.
● pre‐exposure vaccination : Vaksin live attenuated dikembangkan dari strain Oka VZV
efektif dalam mencegah varicella pada anak-anak yang sehat. Vaksin diberikan dalam 2
dosis, dengan selang waktu 3 bulan, menghasilkan sekitar 90% serokonversi dengan
75% penerima yang merespon untuk mempertahankan antibodi yang dapat dideteksi
hingga 10 tahun.

● Post-exposure prophylaxis : zoster immunoglobulin (ZIG) spesifik yang diberikan 10 hari

kontak untuk mengurangi keparahan varicella, namun tidak selalu untuk mencegah
varicella. ZIG ini harus diberikan kepada neonatus yang ibunya dapat mengembangkan
varicella dalam periode 7 hari sebelum melahirkan sampai 7 hari setelah melahirkan.
Beberapa menganjurkan acyclovir intravena tambahan, untuk ibu sebelum melahirkan
dan bayi setelah melahirkan. ZIG juga diindikasikan untuk neonatus sehat yang kontak
dengan cacar air atau zoster aktif, dan untuk anak-anak serta orang dewasa dengan
gangguan kekebalan, misalnya penerima transplantasi organ dan pasien yang telah
menggunakan steroid oral selama setidaknya 14 hari dalam 3 bulan sebelumnya yang
belum pernah menderita cacar air, jika terkena varicella atau zoster.{reff : Rooks p25-26}

● Varicella breakthroughnya relatif ringan, dengan lesi yang lebih sedikit dan gejala
konstitusional yang lebih ringan. FDA melisensikan vaksin varicella Oka/Merck di
Amerika Serikat pada tahun 1995. Pada tahun 2005, FDA menyetujui vaksin gabungan
campak, gondok, rubella, dan varicella (MMRV) untuk imunisasi rutin anak-anak usia 12
bulan hingga 12 tahun. {reff : Fitzpatrick, p3054}

IDK 11 Prognosa Varicella

- Dalam 2-4 hari, kerak kering (dry crust) akan terbentuk & kemudian terpisah. Sehingga
menimbulkan bekas lekukan dangkal berwarna pink. Jika tidak terjadi infeksi sekunder maka
akan sembuh tanpa bekas luka (jaringan parut).

- Setelah sekitar 4 hari, tidak ada lesi baru yg muncul, dan vesikel yang lama akan menjadi
kering dan berkerak/krusta. Sekitar 1-2 minggu sebelum kerak terpisah, perbaikan lesi
selesai. Hiper- atau hipopigmentasi dapat bertahan selama berminggu-minggu dan bekas
luka berbentuk bulat kecil yang tertekan dapat terjadi sekitar 18%. Jarang, bekas luka/
jaringan parut hipertrofik ( bekas luka tebal yang terangkat) dapat berkembang.

- Varicella memberikan kekebalan yang bertahan lama dan serangan kedua jarang terjadi,
terutama pada subjek yang sehat secara imunologis, tetapi reinfeksi klinis (infeksi kedua
atau lebih pada orang yang telah sembuh dari infeksi pertama oleh penyebab yang sama)
dengan penyakit ringan seperti varicella juga kadang-kadang dapat terjadi. {reff : Rooks,
p25.26}
IDK 12 Komplikasi Varicella

● Pada anak normal, varicella jarang komplikasi. Komplikasi yang paling umum
adalah infeksi bakteri sekunder lesi kulit, biasanya oleh Stafilokokus atau
Streptokokus, yang dapat menyebabkan impetigo, selulitis, erisipelas, dan,
jarang, necrotizing fasciitis. Infeksi lokal ini sering menyebabkan jaringan
parut dan, jarang, septikemia dan infeksi metastasis.

● Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusional lebih prominent dan
berkepanjangan, ruam varicella lebih banyak, dan komplikasi lebih sering
terjadi. Sejumlah kecil pasien mengalami varicella pneumonia, yang
merupakan komplikasi parah utama varicella pada orang dewasa.

● Varicella pneumonia ditandai dengan batuk, dispnea, takipnea, demam tinggi,

nyeri dada pleuritik, sianosis, dan hemoptisis yang dimulai 1 hingga 6 hari
setelah onset ruam.

● Kematian pada orang dewasa dengan frank pneumonia varicella diperkirakan

antara 10% dan 30%, tetapi kurang dari 10% jika pasien
immunocompromised dikecualikan dan pasien menerima terapi antivirus yang
cepat.

● Varicella selama kehamilan adalah ancaman bagi ibu dan fetus. Infeksi yang
disebarluaskan dan pneumonia varicella dapat mengakibatkan kematian ibu,
tetapi baik insiden maupun tingkat keparahan pneumonia varicella tampaknya
tidak meningkat secara signifikan oleh kehamilan. Fetus dapat meninggal
sebagai akibat dari persalinan prematur atau kematian ibu yang disebabkan
oleh pneumonia varicella yang parah, tetapi varicella selama kehamilan,
secara substansial meningkatkan kematian janin.

● Morbiditas dan mortalitas varicella sangat meningkat pada pasien

immunocompromised. Pada pasien ini, replikasi dan penyebaran virus yang
berkelanjutan menghasilkan viremia tingkat tinggi yang berkepanjangan, ruam
yang lebih luas, perpanjangan pembentukan vesikel baru, dan keterlibatan
visceral yang signifikan secara klinis.
 ● Komplikasi SSP varicella termasuk beberapa sindrom yang berbeda.
Sindrom Reye yang sebelumnya umum dan terkait varicella (ensefalopati akut
dengan degenerasi lemak hati) sekarang sangat jarang terjadi karena peran
etiologis salisilat diakui dan penggunaannya pada anak-anak dengan demam
dikontraindikasikan. Ataksia serebelar akut lebih umum daripada komplikasi
neurologis varicella lainnya, yang terjadi pada 1 dari 4000 kasus, tetapi
memiliki prognosis yang sangat baik. Ensefalitis jauh lebih jarang terjadi (1
per 33.000 kasus), tetapi sering menyebabkan kematian atau gejala sisa
neurologis permanen. Patogenesis ataksia serebelar dan ensefalitis tetap
tidak jelas, tetapi dalam banyak kasus adalah mungkin untuk mendeteksi
antigen VZV, antibodi VZV, dan DNA VZV dalam cairan serebrospinal pasien,
menunjukkan infeksi langsung SSP.

IDK 13 Management Varicella

● Varicella pada anak-anak imunokompeten dapat diobati secara simtomatik

dengan antipiretik (misalnya asetaminofen), antihistamin, lotion kalamin, dan
mandi air hangat. Jika dimulai dalam waktu 24-72 jam setelah timbulnya
erupsi kulit, acyclovir telah terbukti mengurangi durasi dan tingkat keparahan
varicella. Acyclovir oral dan valacyclovir disetujui FDA untuk pengobatan
varicella pada anak-anak (2-17 tahun) sementara asiklovir disetujui untuk
orang dewasa.

● Agen antivirus ini direkomendasikan untuk varicella pada remaja dan orang
dewasa yang sehat serta pada anak-anak dengan gangguan kulit atau paru
kronis dan pada mereka yang menerima terapi salisilat kronis, kortikosteroid
yang dihirup, atau kortikosteroid oral intermiten. Namun, terapi antivirus rutin
tidak dianjurkan untuk anak-anak yang sehat dengan varicella karena
perjalanan penyakit yang terbatas dan manfaat pengobatan yang sederhana.

● Asiklovir intravena diindikasikan untuk varicella pada pasien

immunocompromised, termasuk mereka yang menerima kortikosteroid
sistemik kronis, karena peningkatan risiko penyakit dan komplikasi yang lebih
parah.
IDK 14 Farmakologi Acyclovir
Asiklovir adalah turunan guanosin asiklik dengan aktivitas klinis melawan HSV-1, HSV-2,
dan VZV, tetapi kira-kira 10 kali lebih kuat melawan HSV-1 dan HSV-2 daripada melawan
VZV. Aktivitas in vitro terhadap virus Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), dan
human herpesvirus-6 (HHV-6) ada tetapi lebih lemah.
Farmakodinamik
Asiklovir membutuhkan tiga langkah fosforilasi untuk aktivasi. Ini diubah pertama menjadi
turunan monofosfat oleh kinase timidin yang ditentukan oleh virus dan kemudian menjadi
senyawa di dan trifosfat oleh enzim sel inang (Gambar 49-2). Karena memerlukan kinase
virus untuk fosforilasi awal, asiklovir diaktifkan secara selektif—dan metabolit aktif
terakumulasi—hanya dalam sel yang terinfeksi. Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA
virus melalui dua mekanisme: kompetisi dengan deoxyGTP untuk DNA polimerase virus,
menghasilkan pengikatan pada cetakan DNA sebagai kompleks ireversibel; dan pemutusan
rantai setelah penggabungan ke dalam DNA virus.
Farmakokinetik
• bioavailabilitas asiklovir oral rendah (15-20%) dan tidak terpengaruh oleh makanan.
Formulasi intravena tersedia. Formulasi topikal menghasilkan konsentrasi tinggi pada lesi
herpetik, tetapi konsentrasi sistemik tidak terdeteksi melalui rute ini.
• Asiklovir dibersihkan terutama melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus. Waktu paruh
adalah 2,5-3 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan 20 jam pada pasien dengan
anuria. Asiklovir mudah berdifusi ke sebagian besar jaringan dan cairan tubuh. Konsentrasi
cairan serebrospinal adalah 20-50% dari nilai serum.
• Asiklovir intravena adalah pengobatan pilihan untuk ensefalitis herpes simpleks, infeksi
HSV neonatus, dan infeksi HSV atau VZV yang serius.
Pada neonatus dengan HSV sistem saraf pusat, supresi asiklovir oral selama 6 bulan
setelah pengobatan akut meningkatkan hasil perkembangan saraf.
• Pada pasien immunocompromised dengan infeksi VZV, asiklovir intravena mengurangi
insidensi penyebaran kulit dan viseral.
• Krim asiklovir topikal secara substansial kurang efektif dibandingkan terapi oral untuk
infeksi HSV primer. Ini tidak bermanfaat dalam mengobati herpes genital berulang.
• Resistensi terhadap asiklovir dapat berkembang pada HSV atau VZV melalui perubahan
baik pada timidin kinase virus atau DNA polimerase, dan infeksi yang resisten secara klinis
telah dilaporkan pada host yang mengalami gangguan sistem imun. Kebanyakan isolat klinis
resisten berdasarkan aktivitas timidin kinase yang kurang dan dengan demikian resisten
silang terhadap valasiklovir, famsiklovir, dan gansiklovir.
• Agen seperti foscarnet, cidofovir, dan trifluridine tidak memerlukan aktivasi oleh virus
timidin kinase dan dengan demikian telah mempertahankan aktivitas terhadap strain resisten
asiklovir yang paling umum.
Adverse Reaction
• Asiklovir umumnya ditoleransi dengan baik, meskipun mual, diare, dan sakit kepala dapat
terjadi. Infus intravena mungkin berhubungan dengan toksisitas ginjal reversibel (yaitu,
nefropati kristal atau nefritis interstisial) atau efek neurologis (misalnya, tremor, delirium,
kejang). Namun, ini jarang terjadi dengan hidrasi yang memadai dan penghindaran
kecepatan infus yang cepat.
• Asiklovir dosis tinggi menyebabkan kerusakan kromosom dan atrofi testis pada
tikus, tetapi tidak ada bukti teratogenisitas, penurunan produksi sperma, atau perubahan
sitogenetik pada limfosit darah perifer pada pasien yang menerima supresi herpes genital
setiap hari selama lebih dari 10 tahun. Sebuah penelitian baru-baru ini tidak menemukan
bukti peningkatan cacat lahir pada 1.150 bayi yang terpapar asiklovir selama trimester
pertama. Faktanya, American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan terapi supresif asiklovir yang dimulai pada minggu ke 36 pada wanita
hamil dengan herpes genital rekuren aktif untuk mengurangi risiko kekambuhan saat
melahirkan dan kemungkinan kebutuhan untuk operasi caesar.
Dampak dari intervensi ini pada infeksi neonatal belum ditetapkan.
Drug Interaction
Penggunaan agen nefrotoksik secara bersamaan dapat meningkatkan potensi
nefrotoksisitas. Probenesid dan cimetidine menurunkan clearance acyclovir dan
meningkatkan exposure. Somnolen dan letargi dapat terjadi pada pasien yang menerima
zidovudine dan acyclovir secara bersamaan.
IDK TAMBAHAN 15 KETERANGAN HIPOTESIS (TOLONG DIISI, INI PENTING SUPAYA
BISA MEMBEDAKAN ANTAR PENYAKIT GUNA MENEGAKKAN DIAGNOSA UTAMA)

Varicella→ exanthem yang sangat menular yang paling sering terjadi pada masa kanak-
kanak, adalah hasil dari infeksi virus Varicella-zozter-virus (VZV) primer dari individu yang
rentan. (Fitzpatrick, hal.3035)

Penyakit tangan, kaki, dan mulut (HFMD) adalah eksantema virus yang disebabkan oleh
coxsackievirus A16 dan enterovirus 71. Paling sering ditemukan pada anak-anak di musim
panas dan gugur. Gambaran klinisnya adalah erosi dimulut dan papulovesikel pada telapak
tangan dan kaki. (Fitzpatrick, hal.3010) •

Eksim herpeticum (erupsi Kaposi varicelliform)→ akibat infeksi yang meluas setelah
inokulasi virus ke kulit yang rusak akibat eksim. (Fitzpatrick, hal.3025)
Impetigo Dua pola klinis impetigo: bulosa dan non bulosa. Impetigo nonbullous muncul di
wajah (terutama di sekitar nares) atau ekstremitas setelah trauma. Dimulai seperti pada
papula eritematosa yang menjadi vesikel dan pustula yang pecah dan menyebabkan papula
berkrusta berwarna madu di dasar eritematosa. Bulla biasanya muncul pada area kulit yang
sangat normal dan mudah Rupture, menciptakan erosi berkrusta dan eritematosa.
(Fitzpatrick, hal.2721)

Dermatitis herpetiformis (DH). Lesi primer DH adalah papula eritematosa, plaque seperti
urtikaria, atau, paling sering, vesikel. Vesikel, terutama jika terjadi pada telapak tangan,
mungkin bersifat hemoragik. (Fitzpatrick, p1002) •

Variola (Sinonim: Cacar). Kira-kira 1 hari setelah timbulnya demam, sebuah enanthema
makula kemerahan berkembang pada mulut, lidah, dan orofaring dan kemudian vesikel dan
ulserasi, melepaskan konsentrasi tinggi partikel virus menular dalam sekresi pernapasan.
Ruam cacar klasik dimulai sebagai makula di wajah dan ekstremitas tetapi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh, Keterlibatan semua bagian tubuh, termasuk telapak tangan dan
telapak kaki, terjadi dalam 24 hingga 48 jam. Karakteristik kunci dari cacar adalah bahwa
semua lesi berkembang secara serempak melalui tahap makula, papular, vesikular, dan
pustular. Setiap tahap berlangsung 1 hingga 2 hari. Makula menjadi papula yang terangkat 2
sampai 3 mm dalam waktu 1 atau 2 hari dan kemudian membentuk vesikel dengan diameter
2 sampai 5 mm. (Fitzpatrick, hal.3067-3068)

Cacar monyet. Seperti cacar biasa, ruam umumnya berkembang 1 sampai 3 hari setelah
timbulnya demam, awalnya terdiri dari makula dan papula monomorfik. Paling umum, erupsi
dimulai pada wajah dan/atau badan, dengan lesi menyebar dalam pola sentrifugal menjadi
generalisata. Mereka kemudian berkembang selama 14 hingga 21 hari menjadi vesikel dan
pustula yang berembilasi menjadi krusta dan deskuamasi. Depigmentasi dan Pitted Scar
muncul kemudian, lesi cacar monyet bisa melibatkan membran mucosa oral dan genitalia.

IDK TAMBAHAN 16 STRUKTUR JARINGAN EPIDERMIS

Stratum basale adalah satu lapisan sel kuboid atau kolumnar basofilik pada membran basal di
persimpangan dermalepidermal. Hemidesmosom di membran sel basal bergabung dengan sel-sel ini
ke lamina basal, dan desmosom mengikat sel-sel lapisan ini bersama-sama di permukaan lateral dan
atasnya. Stratum basale dicirikan oleh aktivitas mitosis yang intens dan mengandung sel-sel
progenitor untuk semua lapisan epidermis, bersama dengan bagian terdalam dari lapisan berikutnya,.
Selain sel induk basal untuk keratinosit yang ditemukan di sini, niche untuk sel tersebut juga terjadi di
selubung folikel rambut yang menyambung dengan epidermis. Epidermis manusia diperbarui setiap
15-30 hari, tergantung pada usia, wilayah tubuh, dan faktor lainnya. Fitur penting dari semua
keratinosit di stratum basale adalah keratin sitoskeletal, filamen intermediet dengan diameter sekitar
10 nm. Selama diferensiasi, sel-sel bergerak ke atas dan jumlah serta jenis filamen keratin meningkat
sampai mereka mewakili setengah dari total protein dalam keratinosit superfisial.
 Stratum Spinosum biasanya merupakan lapisan paling tebal, terutama di punggung epidermis,
dan umumnya terdiri dari sel polihedral yang memiliki inti sentral dengan nukleolus dan sitoplasma
yang secara aktif mensintesis keratin. Tepat di atas lapisan basal, beberapa sel mungkin masih
membelah dan zona gabungan ini kadang-kadang disebut stratum germinativum. Filamen keratin
berkumpul di sini menjadi banyak yang terlihat secara mikroskopis yang disebut tonofibril, yang
menyatu dan berakhir pada banyak desmosom yang menyatukan lapisan sel. Sel-sel memanjang
sedikit di sekitar tonofibril di kedua sisi setiap desmosom (dan ekstensi memanjang jika sel sedikit
menyusut selama pemrosesan histologis), menyebabkan munculnya banyak "duri" pendek atau duri
pada permukaan sel. Epidermis kulit tebal yang mengalami gesekan dan tekanan terus menerus
(seperti telapak kaki) memiliki stratum spinosum yang lebih tebal dengan tonofibril dan desmosom
yang lebih banyak.

Stratum granulosum terdiri dari tiga sampai lima lapisan sel pipih, yang sekarang mengalami
proses diferensiasi terminal dari keratinisasi. Sitoplasmanya dipenuhi dengan massa yang sangat
basofilik yang disebut granula keratohialin. Ini adalah massa filaggrin yang padat dan tidak terikat
membran dan protein lain yang terkait dengan keratin tonofibril, yang menghubungkannya lebih jauh
ke dalam struktur sitoplasma yang besar.

Fitur karakteristik dalam sel-sel lapisan granular juga termasuk granule lamela yang diturunkan dari
Golgi, struktur ovoid kecil (100 × 300 nm) dengan banyak lamela yang mengandung berbagai lipid
dan glikolipid. Di antara aktivitas terakhir keratinosit, granula pipih mengalami eksositosis,
menghasilkan lapisan kedap lemak yang kaya lipid di sekitar sel. Bahan ini membentuk bagian utama
dari penghalang kulit terhadap kehilangan air. Pembentukan penghalang ini, yang pertama kali
muncul pada leluhur reptil, adalah proses evolusi kunci yang memungkinkan hewan berkembang di
darat. Bersama-sama, keratinisasi dan produksi lapisan kaya lipid juga memiliki efek penyegelan
penting pada kulit, membentuk penghalang penetrasi oleh sebagian besar bahan asing.

Stratum lucidum, hanya ditemukan di kulit tebal, terdiri dari lapisan tipis, tembus pandang
dari keratinosit eosinofilik pipih yang disatukan oleh desmosom. Inti dan organel telah hilang, dan
sitoplasma hampir seluruhnya terdiri dari filamen keratin yang dikemas dalam matriks padat elektron.

Stratum korneum terdiri dari 15-20 lapisan skuamosa, sel-sel keratin diisi dengan keratin
berfilamen birefringent. Filamen keratin mengandung setidaknya enam polipeptida berbeda dengan
molekul massa mulai dari 40 hingga 70 kDa, disintesis selama diferensiasi sel di lapisan yang belum
matang. Saat terbentuk, tonofibril keratin menjadi sangat padat dengan filagrin dan protein lain dalam
granula keratohialin. Pada akhir keratinisasi, sel hanya mengandung protein fibrilar amorf dengan
membran plasma yang dikelilingi oleh lapisan yang mengandung banyak lipid. Sel-sel yang
sepenuhnya terkeratinisasi atau terkornifikasi ini disebut squames terus-menerus disebarkan pada
permukaan epidermis saat desmosom dan selubung sel yang mengandung banyak lipid terurai.
IDK TAMBAHAN 17 STRUKTUR JARINGAN DERMIS (TOLONG DIISI)

Dermis mengandung dua sublapisan dengan batas yang tidak jelas:

• Lapisan papiler tipis, yang meliputi papila dermal, terdiri dari jaringan ikat longgar, dengan
serat kolagen tipe I dan III, fibroblas dan sel mast yang tersebar, sel dendritik, dan leukosit.
Dari lapisan ini, fibril penahan kolagen tipe VII masuk ke dalam lamina basal, membantu
mengikat dermis ke epidermis.
• Lapisan retikuler di bawahnya jauh lebih tebal, terdiri dari jaringan ikat padat tidak teratur
terutama berkas kolagen tipe I), dengan lebih banyak serat dan lebih sedikit sel daripada
lapisan papiler. Jalinan serat elastis juga hadir, memberikan elastisitas pada kulit. Di antara
kolagen dan serat elastik terdapat banyak proteoglikan yang kaya akan dermatan sulfat.

IDK TAMBAHAN 18 STRUKTUR JARINGAN SUBKUTAN (TOLONG DIISI)

Lapisan subkutan terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengikat kulit secara longgar ke
organ-organ di bawahnya sehingga memungkinkan kulit menyelip di atasnya. Lapisan ini,
juga disebut hipodermis atau fasia superfisial, mengandung adiposit yang jumlahnya
bervariasi di berbagai daerah tubuh dan ukurannya bervariasi sesuai dengan keadaan
nutrisi. Suplai vaskular yang luas pada lapisan subkutan mendorong serapan cepat insulin
atau obat-obatan yang diinjeksi ke dalam jaringan ini.
IDK TAMBAHAN 19 FUNGSI EPIDERMIS, DERMIS DAN HIPODERMIS

Epidermis

Sel-sel dari Epidermis

Epidermis tersusun dari 5 tipe sel :

1. Keratinosit adalah sebagian besar sel epidermis. Mereka diberi nama untuk peran mereka
dalam mensintesis keratin. Dalam spesimen histologis biasa, hampir semua sel epidermis
yang terlihat adalah keratinosit.

2. Stem cell adalah sel yang tidak berdiferensiasi yang membelah dan membentuk
keratinosit. Mereka hanya ditemukan di lapisan terdalam epidermis, yang disebut stratum
basale.

3. Melanosit juga hanya terjadi di stratum basale, di tengah stem cell dan keratinosit
terdalam. Mereka mensintesis pigmen melanin coklat hingga hitam. Mereka memiliki proses
percabangan yang menyebar di antara keratinosit dan terus-menerus melepaskan fragmen
yang mengandung melanin (melanosom) dari ujungnya. Keratinosit memfagosit ini dan
mengumpulkan granule melanin di "sunny side" nukleusnya. Seperti payung, pigmen
melindungi DNA dari radiasi ultraviolet.

4. Tactile cell, relatif sedikit jumlahnya, adalah reseptor untuk indera peraba. Mereka juga
ditemukan di lapisan basal epidermis dan berhubungan dengan sabut saraf dermal yang
mendasarinya. Tactile cell dan sabut sarafnya secara kolektif disebut tactile disc.

5. Sel dendritik (Langerhans) ditemukan dalam dua lapisan epidermis yang disebut stratum
spinosum dan stratum granulosum. Mereka adalah sel imun yang berasal dari sum-sum tulang
tetapi bermigrasi ke epidermis dan epitel cavum oris, esofagus, dan vagina. Epidermis
memiliki sebanyak 800 sel dendritik per milimeter persegi. Mereka berjaga-jaga terhadap
toxin, mikroba, dan patogen lain yang menembus ke dalam kulit. Ketika mereka mendeteksi
pengganggu tersebut, mereka memperingatkan sistem imun tubuh sehingga tubuh dapat
mempertahankan diri.
Dermis

Di bawah epidermis adalah lapisan jaringan ikat, dermis. Tebalnya berkisar dari 0,2 mm di
kelopak mata hingga sekitar 4 mm di telapak tangan dan telapak kaki. Ini terutama terdiri dari
kolagen, tetapi juga mengandung sabut elastis dan retikuler, fibroblas, dan sel-sel lain yang
khas dari jaringan ikat fibrous. Ini disuplai dengan pembuluh darah, kelenjar keringat,
kelenjar sebaceous, dan ujung saraf.

Folikel rambut dan akar kuku tertanam di dermis. Otot polos (muskulus piloerector) yang
terkait dengan folikel rambut berkontraksi sebagai respons terhadap rangsangan seperti
dingin, takut, dan sentuhan. Hal ini membuat rambut berdiri, menyebabkan “merinding”, dan
kerutan pada kulit di area seperti skrotum dan areola.

Di wajah, otot skeletal menempel pada sabut kolagen kulit dan menghasilkan ekspresi seperti
senyum, kerutan dahi, atau mengangkat alis. Batas antara epidermis dan dermis secara
histologis jelas dan biasanya bergelombang. Gelombang ke atas adalah perpanjangan seperti
jari dari dermis yang disebut dermal papil, dan gelombang epidermal ke bawah di antara
papila disebut epidermal ridge. Batas-batas dermal dan epidermal dengan demikian saling
mengunci seperti karton bergelombang, suatu susunan yang menahan selip epidermis
melintasi dermis.

Jika Anda melihat lebih dekat ke tangan dan pergelangan tangan Anda, Anda akan melihat
alur-alur halus yang membagi kulit menjadi area persegi panjang kecil hingga area rhomboid.
Dermal papil menghasilkan area yang menonjol di antara alur. Di ujung jari, batas
bergelombang ini membentuk friction ridge yang menghasilkan sidik jari. Di area yang
sangat sensitif seperti bibir dan alat genitalia, dermal papil yang sangat tinggi memungkinkan
kapiler darah dan sabut saraf mencapai dekat ke permukaan.

Ada dua zona dermis yang disebut lapisan papilare dan retikulare. Lapisan papilare adalah
zona tipis jaringan areolar di dalam dan dekat dermal papil. Jaringan yang terorganisir secara
longgar ini memungkinkan mobilitas leukosit dan pertahanan lain terhadap organisme yang
masuk melalui kerusakan pada epidermis. Lapisan ini sangat banyak mengandung pembuluh
darah kecil. Lapisan retikulare dermis lebih dalam dan lebih tebal. Ini terdiri dari jaringan ikat
padat tidak teratur. Batas antara lapisan papilare dan retikulare sering tidak jelas. Pada lapisan
retikulare, kolagen membentuk ikatan yang lebih tebal dengan sedikit ruang untuk substansi
dasar, dan seringkali terdapat kelompok kecil adiposit. Peregangan kulit pada obesitas dan
kehamilan dapat merobek sabut kolagen dan menghasilkan striae, atau stretch mark. Ini
terjadi terutama di area yang paling meregang karena penambahan berat badan: paha,
bokong, perut, dan payudara.

Hipodermis

Di bawah kulit adalah lapisan yang disebut hipodermis atau jaringan subkutan

Batas antara dermis dan hipodermis tidak jelas, tetapi hipodermis umumnya memiliki lebih
banyak jaringan areolar dan adiposa. Ia menadah tubuh dan mengikat kulit ke jaringan di
bawahnya. Obat dimasukkan ke dalam hipodermis melalui injeksi karena jaringan subkutan
sangat banyak mengandung vaskular dan menyerapnya dengan cepat. Lemak subkutan adalah
hipodermis yang sebagian besar terdiri dari jaringan adiposa. Ini berfungsi sebagai reservoir
energi dan isolasi thermal, dan dapat dikompresi dan melindungi jaringan yang lebih dalam
dengan menyerap tekanan dan serangan ke tubuh. Namun ia tidak terdistribusi secara merata,
misalnya, hampir tidak ada di kulit kepala tetapi relatif banyak di payudara, perut, pinggul,
dan paha.

Lemak subkutan rata-rata sekitar 8% lebih tebal pada wanita daripada pria, dan bervariasi
dengan usia. Bayi dan orang tua memiliki lebih sedikit lemak subkutan dibandingkan orang
lain dan karena itu lebih sensitif terhadap dingin.

IDK TAMBAHAN 20 KLASIFIKASI VIRUS HERPES (TOLONG DIISI)

IDK TAMBAHAN 21 RESEP OBAT UNTUK PASIEN KASUS INI (TOLONG DIISI, TULIS
LENGKAP DENGAN IDENTITAS PASIEN DAN DOKTER SERTA SIP DAN ALAMAT,
JANGAN LUPA SUBSCRIPTIO DI SAMPING GARIS SETELAH MENULIS SIGNATURA
MASING MASING OBAT)