YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA JAWA TIMUR

(YPLP DASMEN PGRI JAWA TIMUR)
SMPLB ABCD PGRI CLURING
STATUS TERAKREDITASI A NSS: 202052506007 NPSN : 20525692
Jl.Raya Cluring,Kecamatan Cluring,Kabupaten Banyuwangi (68482)
Telp : 0333-392886 e-mail : slb.pgri3.cluring@gmail.com, nyoman.hp@gmail.com Web
site : https://rumahbelajargurusmplbabcdpgricluring.wordpress.com

Nomor : 0104/B.1/SMPLB-CLRG/26/II/2023
Hal : Permohonan Rekom Pembaharuan ijin pendirian
Lampiran : 1 (satu) dokumen

Kepada yth.
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Banyuwangi
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Melalui surat ini perkenan kami, SMPLB ABCD PGRI Cluring mengajukan permohonan
rekomendasi Pembaharuan ijin pendirian. Bersama ini kami lampirkan 1 (satu) dokumen sebagai
berikut :
1 Legalitas Badan penyelenggara
2 Surat izin operasional terakhir
3 Surat Keputusan Yayasan perubahan nama lembaga meliputi
a) Struktur organisasi lembaga pendidikan
b) Pengangkatan Kepala Sekolah
c) Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan
4 NIB Yayasan dan Izin Usaha Lokasi dari OSS
5 Scan Asli Akta Notaris & Scan Asli Kemenkumham yang bersifat nirlaba
6 RIPS (Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan) selama 5 tahun
7 Lampiran pada RIPS
8 Surat Keterangan penggunaan lahan bangunan
9 Surat Keterangan perangkat desa setempat
10 Foto lembaga dan foto kegiatan pembelajaran
11 Dokumen Rancangan Penjamin Mutu
12 Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM)

kami bersedia mengikuti prosedur selanjutnya, atas perhatian dan bantuan disampaikan terima
kasih

Banyuwangi, 11 Februari 2023

Kepala Sekolah

NYOMAN HENNY PARWATI, M.Pd

NPA – PGRI : 13330060044