KOP SURAT PERUSAHAAN

Hal : Permohonan Mutasi Jakarta, dd-mm-yyyy

Lampiran : 1 Softcopy kolom Excel 37 dan 34

Kepada Yth
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jakarta Selatan
Di tempat

Melalui surat ini, kami dari PT…………………………………….. kode entitas ……….. , dengan ini
mengajukan permohonan :

NO Tanda Jenis Mutasi Kode Jumlah

i mutasi Jiwa
(X)**
1 Mutasi PPU-PPU (WNA) 26
2 Penambahan Bayi Baru Lahir 99
3 Update Identitas Peserta 1
5 Update Identitas Pekerjaan 16
5 Penonaktifan Akhir Bulan Peserta PBI 10
6 Pendaftaran baru Peserta WNA Form 34

**tandai jenis mutasi yang ingin dilakukan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(tanda tangan
dan stempel
badan usaha)

(Nama HRD)

HRD Manager