Formulir

Jamsostek
Kantor Cabang Gatotsubroto III
2
REKAPITULASI PERHITUNGAN IURAN
BAGIAN I - Perusahaan
1 Perusahaan :
Alamat :
NPP :
Telp. :
2 Iuran untuk bulan/tahun :
3 Iuran disetor melalui : Bank
Kantor Pos
Kantor BPJS TK
BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan Upah
Jumlah
Uraian Tenaga Kerja Upah (Rp.)
A Bulan lalu
B Penambahan tenaga kerja (Form Jamsostek No. 1a)
C Pengurangan tenaga kerja (Form Jamsostek No. 1c)
D Penambahan Upah + Pengurangan upah
E Jumlah (A+B-C+D) 0
BAGIAN III - Perhitungan iuran bulan ini
Program Tarif Jumlah Upah (Rp.) Jumlah Iuran (Rp.)
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) %
B Jaminan Hari Tua (JHT) 5.70%
C Jaminan Kematian (JKM) 0.30%
E Jumlah (A+B+C) 0
BAGIAN IV - Kelebihan Iuran untuk bulan/tahun *) :
Uraian Jumlah Iuran (Rp.)
A Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JKM)
E Jumlah (A+B+C) 0
BAGIAN V - Denda Iuran
Jumlah Denda Iuran = 2% x Bulan Keterlambatan x Rp.
BAGIAN VI - Jumlah Seluruhnya
Jumlah Seluruhnya (IV+V+VI)

Nama & tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Form ini wajib dilaporankan setiap bulannya dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
Laporan harap dikirimkan kepada pembina perusahaan sebelum perusahaan melakukan pembayaran iuran.
pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.
kesalahan pada pelaporan data bulanan sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan
 RINCIAN IURAN TENAGA KERJA
Formulir
Jamsostek
NPP: NAMA PERUSAHAAN UNIT KERJA: PERIODE LAPORAN: 2a

NOMOR TGL LAHIR UPAH RINCIAN IURAN

NO NOMOR KPJ INDUK NOMOR KTP NAMA LENGKAP TENAGA KERJA JKK JKM JHT TK JHT PRSHN Total Iuran
dd-mm-yyyy BULAN INI
KARYAWAN WAJIB Sesuai KTP/Identitas 0.30% 2% 3.7%

Jumlah

Nama & tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Form ini wajib dilaporankan setiap bulannya dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
Laporan harap dikirimkan kepada pembina perusahaan sebelum perusahaan melakukan pembayaran iuran.
pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.
kesalahan pada pelaporan data bulanan sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan
 REKAPITULASI PENDAFTARAN TENAGA KERJA

NPP: NAMA PERUSAHAAN UNIT KERJA:

Nomor KPJ NOMOR INDUK NOMOR KTP NAMA LENGKAP TENAGA KERJA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS
No.
(Diisi bila sudah memilikinya) KARYAWAN (WAJIB Diisi) (Nama Lengkap Wajib Sesuai KTP/Identitas) (DD-MM-YYYY) KAWIN

0 TOTAL UPAH TENAGA KERJA BARU (Rp)

Catatan :
1) Rekap F1a harus diisi sesuai Form 1a yang telah diisi oleh tenaga kerja baru
2) Identitas harus diisi lengkap, agar proses registrasi tenaga kerja dapat dilakukan
3) Nama Lengkap, Nomor KTP, Alamat, Tanggal Lahir, dan Nama Ibu Kandung Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan
adalah mandatori yang wajib dicantumkan
4) Tenaga kerja yang baru didaftarkan harus terdapat pada F2a (Rincian iuran)
5) Form ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy bila terdapat tenaga kerja baru pada bulan pelaporan
6) Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah)
7) pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.
8) kesalahan pada pelaporan identitas tenaga kerja baru, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan dan tenaga kerja.
 Rekap Formulir
PERIODE LAPORAN: Jamsostek
1a

JENIS KELAMIN UPAH NAMA IBU KANDUNG ALAMAT

L/P (Rp.) Wajib (Sesuai KTP/Identitas)

Jabatan Tanggal
 Formulir

Pendaftaran

1a
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN
IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

O Pendaftaran Baru O Perubahan Data

BAGAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA

Apakah Sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? O Belum O Sudah
( Diisi pihak Jamsostek )
Bila sudah, mohon NPP
lengkapi nomor KPJ anda : KPJ
Nama Perusahaan :
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor Induk Karyawan :
Nama Unit Kerja : Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja :
Nama Depan Nama Tengah Pendidikan
Terakhir
Nama Belakang Gelar O SD O D1
Tempat / Tanggal Lahir : / O SMP O D3
tgl bulan tahun O SMU O S1/S2
Jenis Kelamin : O Laki - laki O Perempuan Status Pernikahan: O Belum Menikah O Menikah
Golongan Darah : O O O A O B O AB Kewarganegaraan
Diisi khusus untuk warga negara asing
Identitas Diri : O KTP O Paspor
Nomor Identitas Diri : berlaku s/d :
tgl bulan tahun
NPWP :
Nama Ibu Kadung :
Alamat Lengkap :
(sesuai identitias diri)

Kota Kode Pos

Alamat Surat Menyurat :

Kota Kode Pos

No. Telepon Rumah :
No. Telepon Kantor : ext
No. HP :
Alamat email :
Surat Menyurat ke : O Alamat Surat Menyurat O Alamat Email
Rekening bank yang dimiliki :
Nama Bank : Kode Bank
Cabang :
Nomor Rekening Bank : (diisi pihak Jamsostek)
Atas Nama
BAGAN II : SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal Lahir Jenis Golongan Keterangan
Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) Kelam Darah (hanya untuk perubahan data)
in
Istri / Suami (L/P) (O/A/B/AB
)
O Cerai O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal
Anak O Lahir O Menikah O Meninggal

BAGAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nama dan alamat fasilitas kesehatan Kode PPK
Fasilitas Kesehatan
(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya) (diisi pihak Jamsostek)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh petugas Jamsostek

tgl bulan tahun

Ttd / Cap
Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran ( O )

Harap melampirkan FC KTP. Apabila sudah memiliki KPJ, Harap melampirkan FC KPJ.
 LAPORAN TENAGA KERJA KELUAR Formulir
Jamsostek
NPP: NAMA PERUSAHAAN UNIT KERJA: PERIODE LAPORAN: 1b

Nomor KPJ NOMOR INDUK NOMOR KTP NAMA LENGKAP TENAGA KERJA TANGGAL LAHIR KELAMIN UPAH TERAKHIR KETERANGAN
No.
KARYAWAN (WAJIB Diisi) (Nama Lengkap Wajib Sesuai KTP/Identitas) (DD-MM-YYYY) L/P (Rp.) (Resign/Meninggal/lainnya..)

0 TOTAL UPAH TENAGA KERJA KELUAR 0

Catatan :
1) Form 1b ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy
bila terdapat tenaga kerja keluar pada bulan pelaporan
2) Tenaga kerja yang keluar harus dihapus pada F2a (Rincian iuran)
3) Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah)
4) pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi. Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal
5) kesalahan pada pelaporan identitas tenaga kerja keluar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan.
 LAPORAN PERUBAHAN UPAH TENAGA KERJA

NPP: NAMA PERUSAHAAN UNIT KERJA: PERIODE LAPORAN:

Dec-99

NOMOR KPJ NOMOR INDUK NOMOR KTP NAMA LENGKAP TENAGA KERJA TANGGAL LAHIR KELAMIN UPAH TENAGA KLERJA
No.
KARYAWAN (WAJIB Diisi) (Nama Lengkap Wajib dan Sesuai KTP/Identitas) (DD-MM-YYYY) L/P BULAN LALU BULAN INI

SELISIH PERUBAHAN UPAH 0 0

Catatan :

1) Form Perubahan upah ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy

bila terdapat perubahan upah tenaga kerja pada bulan pelaporan

2) Tenaga kerja yang berubah upah harus diupdate pada F2a (Rincian iuran)

3) Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah) Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal
4) pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.

5) kesalahan pada pelaporan perubahan upah tenaga kerja baru, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan.
 SELISIH
PERUBAHAN UPAH

0
 NO.PEND.PERUSAHAAN :

DAFTAR UPAH DAN MUTASI TENAGA KERJA TAHUN 2014

NO NOMOR NIK NOMOR KPJ NAMA TENAGA KERJA T.LAHIR KET L/P KEPS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL

TOTAL

Saldo Bulan lalu

Saldo Penambahan orang
Saldo Pengurangan orang
Saldo Kenaikan( penurunan ) upah
Saldo akhir

Bulan lalu
Penambahan orang
Pengurangan orang

Jumlah orang