Jalan Pangeran Cakrabuana

Perum Taman Sumber Indah Blok F. No. 16

Desa Wanasaba Kidul Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon (45171)
Email: panwaslukecamatantalun@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 014/LHP/PM.01.02/037/015/02/2023

I. Data Pengawas

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pencocokan dan Penelitian Daftar Pemilih

pada Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ayu Rahayu Ningsih
c. Jabatan : Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat PerintahTugas : 007/PM.01.02/K.JB-07/037/02/2023
e. Alamat : Jalan P. Cakrabuana Perumahan Taman Sumber
Indah Blok F No.16 RT.005 RW.006 Desa Wanasaba
Kidul Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon.
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung dengan metode Uji Sampling
b. Tujuan : Memastikan Pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian
Daftar Pemilih pada Pemilihan Umum Tahun 2024
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Sasaran : Daftar Pemilih di TPS yang ada di Desa Sarwadadi
d. WaktudanTempat : Hari Senin tanggal 27 Februari 2023 dari pukul 14.00
sampai 16.00 WIB bertempat di Desa Sarwadadi,
Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Senin tanggal 27 Februari 2023, saya melakukan pengawasan dengan
metode uji sampling terhadap warga yang telah dilakukan pencocokkan dan penelitian oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih (PANTARLIH) yang ada di Desa Sarwadadi. Uji Sampling ini bertujuan
untuk memastikan agar Pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian Daftar Pemilih pada Pemilihan
Umum Tahun 2024 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
memastikan agar semua warga Desa Sarwadadi tercatat serta memiliki hak pilih untuk Pemilihan
Umum di Tahun 2024 mendatang.
 Saya memulai Uji Sampling ini pada pukul 14.00 sampai pukul 16.00 WIB kepada warga
yang ada di TPS 03, 06 dan 08. Berdasarkan hasil uji sampling yang saya lakukan hari ini,
mendapatkan 10 (sepuluh) data Kartu Keluarga. Adapun data hasil sampling sebagai berikut :
No Nomor KK Nama Keterangan
TPS
03 3209141101210003 1. Nurlingga Sudah dicoklit sudah
2. Atin ditempel stiker
03 3209141101210004 1. Darsini Sudah dicoklit sudah
ditempel stiker
03 3209142804160001 1. Endun Dulmanaf Sudah dicoklit sudah
2. Nurul Intan ditempel stiker
03 3209142905080011 1. Juanta Sudah dicoklit sudah
2. Nunung Nurjanah ditempel stiker
3. Dela Syifa Mardhotillah
06 3209142105150012 1. Casudi Sudah dicoklit sudah
2. Mintarsih ditempel stiker
06 3209140409190008 1. Halimah Sudah dicoklit sudah
2. Agin Setiawan ditempel stiker
3. Ngin Nurcahyati
06 3209141110170010 1. Syamsuri Sudah dicoklit sudah
2. Ayati ditempel stiker
06 3209141902066415 1. Kadina Sudah dicoklit sudah
2. Tarinah ditempel stiker
08 3209140511190001 1. Ojot Kurniadi Sudah dicoklit sudah
2. Wiwi Wiyarsih ditempel stiker
3. Juliansyah Kurnia Putra
4. Ridwan Dwi Alfiansah
08 3209141809130006 1. Solihin Sudah dicoklit sudah
2. Engkun Kuningsih ditempel stiker

Berdasarkan hasil pengawasan Sampling, PANTARLIH tersebut benar telah melakukan

Pencocokan Dan Penelitian (Coklit) data DP4 sesuai dengan aturan yang di tetapkan KPU atau
perundang-undangan yang berlaku. Hal ini diperkuat dengan pengakuan masyarakat yang sudah
dijadikan pengawasan SAMPLING.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
 2. Saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-

3. AlatBukti:
a.
b.
c.

4. Barang Bukti:
a.
b. ……….
c.

5. Uraian singkatDugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan:

7. Analisa:

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Sarwadadi, 27 Februari 2023

Yang melaksanakan,
PKD SARWADADI

AYU RAHAYU NINGSIH

 LAMPIRAN

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :014/LHP/PM.01.02/037/012/02/2023
 PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh
Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian
di setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10 Kepala
Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di
desa/kelurahan tersebut.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas AYU RAHAYU NINGSIH
Jabatan Pengawas Pemilu Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa (PKD)
No HP 085220750153
Kelurahan SARWADADI
Kecamatan TALUN
Kab/Kota CIREBON
Provinsi JAWA BARAT

2. Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

No Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
1 2 3

01 08 824

Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan jumlah TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa
3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS
No TPS Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga
Sudah dicoklit dan tidak Belum dicoklit dan Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker sudah ditempel stiker ditempel stiker
1 2 3 4

03 - - 8
06 - - 9
08 6

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
 4. Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker

Perkawinan

Disabilitas
Pekerjaan
Tgl lahir
Tempat

Status
No Kelurahan

Jenis
lahir

Usia

L/P
No KK NIK Nama Alamat Kecamatan Kab/Kota
TPS /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01

02

03

04
05

06

07

08

09
10

Catatan:
Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental, SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netral)
 5. Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker

Perkawinan

Disabilitas
Pekerjaan
Tgl lahir
Tempat

Status
No Kelurahan

Jenis
lahir

Usia

L/P
No KK NIK Nama Alamat Kecamatan Kab/Kota
TPS /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Catatan:
Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas
Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
 6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui
oleh Pantarlih

Pemilih yang tidak dapat ditemui

No
No KK NIK Nama Menunjukkan Melakukan panggilan
TPS Menunjukkan KK
salinan KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5 6 7
Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan
penelitian serta tidak dapat ditemuioleh Pantarlih
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan
pencocokan dan penelitian serta tidakdapat ditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum
dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
4. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan
penelitian serta tidak dapat ditemui olehPantarlih
5. Diisi dengan checklist () apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
6. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan
salinan KTP-el dan dilakukan panggilanvideo dengan pemilih
7. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan
salinan KTP-el dan pemilih tidak dapatdihubungi melalui panggilan video

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa berusaha mendapatkan salinan

cetak dan/atau digital dokumen pendukung dalam melakukan
pengawasan pemutakhiran data pemilih*), dokumen ini didapat
oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi
dengan PPS:

1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran
dalam Formulir Model A-DaftarPerubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam
Formulir Model A-Daftar PotensialPemilih

*) Jika Panwaslu Kelurahan/Desa tidak mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen
pendukung dalam melakukan pengawasanpemutakhiran data pemilih sebagaimana dimaksud
di atas, maka Panwaslu Kelurahan/Desa menuliskan alasan tidak diberikannya dalam formulir
A Hasil Pengawasan.