Anda di halaman 1dari 2

Contoh

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN RUMAH / TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yudhi Akhmad Al Qodriah


Tempat/Tgl. Lahir : Lubuklinggau, 1 April 1975
Pekerjaan : wiraswasta
Orang Tua/Wali dari
Nama : Aisyah Maharani
Nomer Peserta : 0058882940
Program Studi : perbankan syariah
Alamat : jln watervang rt 05 no 69 kec Lubuklinggau timur 1

Menyatakan, bahwa rumah yang di tempati sekarang adalah Milik sendiri / Milik orang
tua / Warisan Orangtua / kontrak ( sewa ) / Numpang ( masjid/panti/orang lain* .

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kecurangan,
tidak jujur, dan pemalsuan data, maka saya bersedia jika anak saya menerima sanksi
digugurkan dari mahasiswa baru UIN Raden Fatah Palembang.

Lubuklinggau, 2023
Calon Mahasiswa Yang menyatakan,

Aisyah Maharani Yudhi Akhmad Al Qodriah


Contoh

Anda mungkin juga menyukai