Contoh

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN RUMAH / TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : WARTO
Tempat/Tgl. Lahir : WONOGIRI, 14 MEI 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Orang Tua/Wali dari
Nama : ADELIA TIFANI RISVITANINGRUM
Nomer Peseta : 3059851455
Program Studi : SEJARAH PERADABAN ISLAM
Alamat : NADI LOR, RT 04/04, NADI, BULUKERTO
KABUPATEN WONOGIRI, JAWA TENGAH

Menyatakan, bahwa rumah yang di tempati sekarang adalah Milik Sendiri / Milik Orang
Tua / Warisan Orangtua / Kontrak (Sewa) / Numpang (Masjid/Panti/Orang Lain)*.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kecurangan,
tidak jujur, dan pemalsuan data, maka saya bersedia jika anak saya menerima sanksi
digugurkan dari mahasiswa baru UIN Raden Mas Said Surakarta.

WONOGIRI, 06 APRIL 2024

Calon Mahasiswa Yang menyatakan,

METERAI

ADELIA TIFANI R. WARTO

Contoh

*Coret yang tidak sesuai