Hal : Permohonan izin

Lampiran : 1 (satu) Lembar

Yth. Kepala Laboratorium Saintek Terpadu

c.q. Kepala Bidang Laboratorium …................
(Tulis semua tujuan laboratorium tempat penelitian)
Di Fakultas Sains dan Teknologi UIN Walisongo Semarang

Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan hormat,
Demi mendukung kelancaran pelaksanaan penelitian skripsi/BOPTN/Mandiri/izin belajar/tugas
belajar/lomba (pilih salah satu), saya mengajukan izin penelitian di laboratorium yang Bapak/Ibu
pimpin sebagai berikut:

Nama Lengkap : tuliskan nama lengkap pemohon (beserta gelar jika ada)
NIP/NIK/NIDN/NIM : tuliskan NIP/NIK/NIDN/NIM pemohon
Judul Penelitian : tuliskan judul penelitian
Tujuan Laboratorium : tuliskan semua nama laboratorium yang digunakan sebagai
tempat penelitian
Periode : tuliskan waktu rencana penelitian
Daftar alat dan bahan : terlampir (tuliskan nama dan jumlah (alat dan bahan) yang akan
dipinjam/dibutuhkan dari laboratorium selama penelitian)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas izin dan bantuan yang diberikan diucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Tempat, Tgl/Bulan/Tahun permohonan

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon

Nama Lengkap dan gelar Nama lengkap pemohon

NIP atau NIDN NIP/NIK/NIDN/NIM
LAMPIRAN
 DAFTAR ALAT YANG AKAN DIGUNAKAN (DILENGKAPI DENGAN JUMLAH)

 DAFTAR BAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN (DILENGKAPI DENGAN JUMLAH)