No :

Hal : Perubahan Pendapatan

Kepada Yth.
Rektor UIN Walisongo
di Semarang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi data atasan/lurah/Ketua RT/RW)
Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
No. HP :

dengan ini menyatakan bahwa: (diisi data orangtua mahasiswa)

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :
No. HP :

adalah betul betul terdampak atas bencana wabah CoVID-19 karena meninggal
dunia/PHK/kerugian/penutupan tempat usaha/menurunnya pendapatan *), dengan
penghasilan sebelum wabah CoVID-19 sebesar Rp……… per bulan dan penghasilan saat ini
sebesar Rp……………,- per bulan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

(Kota asal), ……………… 2022

Yang Menyatakan,

_______________________

Keterangan:
*) Coret yang tidak dipilih