Format 1

Klinik Jl. Prabu Kian Santang No. 26

Gebang Medika
Kel. Gebang Raya Kec. Periuk
Kota Tangerang - 15132
Telp. (021) 55773345 Fax. (021) 55773346
GEBANG MEDIKA Melayani Setulus Hati Email : klinikgebangmedika@gmail.com
 
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : ......... / KET-KGM/ ...... / .........

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada :
Nama : _______________________________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ________ tahun / Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
________________________________________________________________

Sehubungan dengan diberikan istirahat sakit selama _____ ( _______ ) hari terhitung sejak
tanggal _______ s/d _________________ , _____

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Tangerang, .............................................
Dokter Pemeriksa

( ............................................................... )

Klinik Jl. Prabu Kian Santang No. 26

Gebang Medika
Kel. Gebang Raya Kec. Periuk
Kota Tangerang - 15132
Telp. (021) 55773345 Fax. (021) 55773346
GEBANG MEDIKA Melayani Setulus Hati Email : klinikgebangmedika@gmail.com
 

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ......... / KET-KGM/ ...... / .........

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada :
Nama : _______________________________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ________ tahun / Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
________________________________________________________________

Sehubungan dengan diberikan istirahat sakit selama _____ ( _______ ) hari terhitung sejak
tanggal _______ s/d _________________ , _____

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Tangerang, .............................................
Dokter Pemeriksa

( ............................................................... )
Format 2

KLINIK
dokter Pranoto
Jl. Regency 2 Wisma Harapan Blok F1 No.24
Gembor, Periuk, Tangerang

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ................................................

.....................................................................................
Klinik dokter Pranoto, Jl. Regency 2 Wisma Harapan
Blok F1 No. 24 Gembor, Periuk, Tangerang
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................................
Umur : .................................. Tahun
Kelamin : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Perlu diberi istirahat selama .................. (................) hari

terhitung mulai tanggal........................................................
s/d tanggal ........................ karena kesehatan terganggu

Tangerang, ....................................... 20......

( ........................................................ )