Anda di halaman 1dari 1

Surat Kronologis Kecelakaan

Saya yang Bertanda-tangan di bawah ini,


Nama : Yulian Farida Yunus Darmawi
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No.10, Tasikmalaya 46124

Menyatakan bahwa anak saya,


Nama : Anezka Haryono
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No.10, Tasikmalaya 46124
Polis : 3003855309

Telah mengalami kecelakaan terkena benda tajam (cutter) dengan kronologi kejadian
sebagai berikut :

Pada hari Sabtu, 8 April 2023 kurang lebih pukul 8.00 WIB Anezka sedang memotong dus
dengan menggunakan cutter dan cutter merobek kaki kiri bagian depan, setelah
mendapatkan pertolongan di rumah kemudian Anezka di bawa ke RS TMC kemudian luka
robek dijahit sebanyak 3 jahitan.

Demikian surat kronologi ini dibuat sebagai syarat mengajukan klaim asuransi.

Terima Kasih.

Tasikmalaya 10 April 2023,


Hormat Saya,

Yulian Farida

Anda mungkin juga menyukai