KEPOLISI

AN
NEGARA
REPUBLIK
INDONESI
A
DAERAH
PAPUA
RESOR
KEPULAU
AN YAPEN
Jl.
Bhayangka
ra No. 1
Serui
Kabupaten
Kepulauan
Yapen
98211
"PRO JUSTITIA"

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LABAN KAYOI

Tempat dan tgl. Lahir : Papuma / 7 September 2000
Pekerjaan : Tidak Diketahui
Alamat : kampung moiwani

dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Mina Numberi,S.H

Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl. Mariadei serui

Khusus :
Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyidikan, kepada pemberi kuasa (Tersangka) yang
dipersangkakan telah melakukan tindak pidana Penganiayaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 351
berdasarkan :

1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/48/III/2023/SPKT/POLRES KEPULAUAN YAPEN/POLDA PAPUA, tanggal

25 Maret 2023.
2. ………………..
3. ………………..

Kuasa ini tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak
substitusi), kecuali atas persetujuan pemberi kuasa dan/atau persetujuan penyidik-penyidik pembantu yang
telah menunjuk penerima kuasa sebagai Penasehat Hukum berdasarkan Surat Penetapan Penunjukan
Penasehat Hukum No. Pol. : ,tanggal

Serui : Polres kepulauan

Yang menerima kuasa Yapen,
Materai Yang memberi
Rp. 6.000 kuasa/tersangka

( Mina
Numberi,S.H )
( LABAN KAYOI )