SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

DAN TEKNOLOGI
(BPI KEMENDIKBUDRISTEK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dorcie Eunike Nukuboy
Tempat dan Tanggal Lahir : Doyo lama 27 ferbuari 2002
NIK : 9103132702030001
Nomor Induk BPI : 202214114094
Jenjang : S1
Jenis Beasiswa : Beasiswa Asrama Mahasiswa Nusantara (AMN S1)
Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jawa Timur
Program Studi : Sistem Informasi
Alamat Tinggal sesuai KTP : kampung Doyo lama

Dengan ini menyatakan kesanggupan melaksanakan studi dengan ketentuan bebagai berikut:
1. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain.
2. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang
bertentangan dengan Ideologi Pancasila.
3. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik.
4. Menaati seluruh ketentuan Beasiswa BPI Kemendikbudristek yang ditetapkan oleh Balai
Pembiayaan Pendidikan Tinggi (BPPT) Kemendikbudristek dalam Buku Panduan beasiswa BPI
Kemendikbudristek dan kebijakan BPPT lainnya yang ditetapkan kemudian; dan
5. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh BPPT.

Surabaya januari 2023

(Materai 10,000)

(Dorcie Eunike Nukuboy)