Perihal : Permohonan Ijin Belajar.

Brebes, 27 Februari 2023

Kepada Yth
Bupati Brebes
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes
Lewat :
Kepala Puskesmas Bulakamba
Di -
BREBES

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Armi Rakhmiyati Yohana, S.Tr.Keb.

NIP : 19850327 201704 2 004
Pangkat / Golong Ruang : Pengatur Tk.I – II / d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Bulakamba

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami

mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas : Politeknik Kesehatan Bhakti Pertiwi Husada Cirebon

Jenjang Pendidikan : Profesi Kebidanan
Fakultas / Jurusan : Kebidanan

Permohonan ijin belajar tersebut saya nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak
mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami;
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuian Ijazah;

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir;
2. Foto copy SK NIP terbaru;
3. Foto copy SKP dan DP3 tahun terakhir;
4. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari Pimpinan
SKPD;
5. Surat Keterangan Uraian Tugas dari Pimpinan Unit Kerja / SKPD;
6. Surat Keterangan Lulus Ujian masuk dari Pimpinan Lembaga Pendidikan;
7. Jadwal Perkuliahan yang ditandatangani oleh Pimpinan lembaga
pendidikan;
8. Surat Keterangan Akreditasi yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang;
9. Surat Pernyataan Tidak akan menuntut untuk kenaikan pangkat penyesuaian
Ijazah.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Hormat kami

Armi Rakhmiyati Yohana, S.Tr.Keb.

NIP. 19850327 201704 2 004