No. Dok.

: FORM/PROS – 33/03
FORMULIR CHECKLIST AUDIT TAHUNAN
Revisi : 02
PT. SALIM IVOMAS Tanggal : 04 Pebruari 2013
PRATAMA Tbk & Subs Halaman : 1 dari 2

Unit : PKS Balam

Divisi/Bagian : Divisi Proses – Genset

Standar Dokumen yang dikaji Pertanyaan Bukti Obyektif Evaluasi

ISO 14001 SIMP-PROS-12 Apakah dalam pengoperasian dan
Pengelolaan Limbah B3 perawatan genset ada limbah B3
yang yang dihasilkan / timbul ?

Bagaimana pengelolaan LB3 yang

sudah dilakukan selama ini ?

Apa saja jenis dan jumlah LB3 yang

dihasilkan
NB : Cek keadaan sekeliling genset
dan hubungannya dengan
pengelolaan limbah B3 !
SIMP – PROS – 16 Apakah sampah domestik sudah
Pengelolaan Sampah dikelola sesuai dengan prosedur
Domestik yang ditetapkan ?

Apakah segregasi/pemilahan
sampah domestik sudah dilakukan
sesuai dengan prosedur ?
Bagaimana pemunahan sampah
domestic yang dipraktekkan saat ini
?
NB : Cek keadaan sekeliling area
genset, hubungannya dengan
 No. Dok.: FORM/PROS – 33/03
FORMULIR CHECKLIST AUDIT TAHUNAN
Revisi : 02
PT. SALIM IVOMAS Tanggal : 04 Pebruari 2013
PRATAMA Tbk & Subs Halaman : 2 dari 2

pengelolaan sampah domestik !

SIMP-PROS-25 Apakah dilakukan uji emisi gas

Uji Emisi Gas Buang buang dari genset yang
dioperasikan ?

Kapan kira2 dilakukan dan siapa

pelaksananya ?

SIMP – PROS – 25 Apakah dilakukan uji / pengukuran

Kebisingan kebisingan dari genset yang
dioperasikan ?

Kapan kira2 dilakukan dan siapa

pelaksananya ?

Keterangan Kolom Evaluasi : 1. Kesesuaian 2. Ketidaksesuaian 3. Observasi NA = Not Applicable

Disiapkan Oleh :

(……………)
Posisi : Auditor Internal