TAHUN KONDISI BARANG

HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN KURANG RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK
(Rp.) BAIK BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENCATATAN DAN PELAPORAN

11 Bagan dinding MTBS
12 Bagan MTBS 1
13 Buku register bayi 4
14 Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak 1 rusak
Formulir kuesioner pra skrining perkembangan
15 ( KPSP ) 1
Formulir laporan kesehatan kesehatan anak balita
16 dan prasekolah 1
17 Formulir laporan kesehatan bayi 4
Formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan s/d
18 5 tahun 2
formulir pencatatan bayi muda umur kurang dari 2
19 bulan 6
Formulir rekapatulasi laporan kesehatan anak
20 balita dan prasekola 4
21 Formulir rekapitulasi laporan kesehatan bayi 6
22 Register kohort anak balita 1
23 Register kohort anak bayi 1
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanana yang
24 diberikan 1
25 Formulir laporan 2

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat
ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb INRIANI DJAFAR
NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19861019 200904 2 004
 ANGGARAN DANA

nanggung Jawab Ruangan

 INRIANI DJAFAR
. 19861019 200904 2 004
 HARGA TAHUN KONDISI BARANG
MODEL TANGGAL NO. KODE
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN PEMBUATAN/ JUMLAH BARANG KURANG
MEREK PEMBELIAN BARANG BAIK
(Rp.) PEMBELIAN BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

13 Korem tang 1
14 Doppler 1
15 Doppler Elektik Besar 1
16 Doppler Elektik Kecil 1
17 Pinset Anatomis Pendek 4
18 Silinder Korentang Steril 2
19 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ) Besar 6
20 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ) Sedang 4
21 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ) Kecil 6
22 Spekulum Vagina ( Sim ) 1
23 Sphygmomanometer dewasa 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1
25 Bak Instrumen Dengan Tutup 2
26 Sudip lidah logam/ Spatula lidah 6
27 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 16,5 6
28 Tampon tang 2
29 Torniket karet 3
30 Gunting Benang 1
31 Gunting Verban 1
32 Mangkok Untuk Larutan 6
33 Meja Instrumen/Alat 1
34 Bed Ginekologi 1
35 Pinset Anatomis Panjang 4

MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 1
2 Lemari Arsip 1
3 Meja Tulis 1
 BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol 70% Sesuai Kebutuhan
2 Benang Cromik Catgut Sesuai Kebutuhan
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 CC Sesuai Kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 - 3 CC Sesuai Kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 CC Sesuai Kebutuhan
7 Kain Kasa Sesuai Kebutuhan
8 Kapas Sesuai Kebutuhan
9 Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
10 Kasa Steril Sesuai Kebutuhan
11 Lidi Kapas Steril Sesuai Kebutuhan
12 Lubrikan Gel Sesuai Kebutuhan
13 Masker Sesuai Kebutuhan
14 Povidone Iodine 10% Sesuai Kebutuhan
15 Sabun Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan
16 Antiseptik Sesuai Kebutuhan
17 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan
18 Sarung Tangan Disposible Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
PERLENGKAPAN
1 Bantal 1
2 Wastafel 1
3 Celemek Plastik 1
4 Kasur 1
5 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1
6 Lemari alat 1
7 Lemari Obat 1
8 Meteran (untuk mengukur tinggi fundus) 1
9 Perlak 1
10 Pispot 1
11 Pita Pengukur Lila 1
12 Sarung Bantal 1
13 Selimut 1
 Tempat Sampah Tertutup Yang dilengkapi Injakan
14 pembuka Penutup 1
15 Tirai 2
16 Toples Kapas/Kasa Steril 1
17 Tromol Kapas/Kain Steril 1
18 Wascom Bengkok Kecil 1

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku KIA Sesuai Kebutuhan
Buku Kohort Ibu 1
Buku Register Harian Ibu 1
Kartu Ibu Sesuai Kebutuhan
Kartu Poejiroyati Sesuai Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
Formulir Konsultasi Sesuai Kebutuhan
Formulir Pelayanan Laboratorium Sesuai Kebutuhan
Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb ADELHEID HAI NGGA'E,Am

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19660129 198703 2
KONDISI BARANG
RUSAK ANGGARAN DANA
BERAT
12

Rusak
 Penanggung Jawab Ruangan

ADELHEID HAI NGGA'E,Amd.Keb

NIP. 19660129 198703 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : R. VAKSIN

KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

LUAS RUANGAN : Ukuran. 3.80 M X 4 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

TAHUN NO. KODE LOKASI :
HARGA KONDISI BARANG
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN KURANG RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK
(Rp.) BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 PEMBELIAN
7 8 9 10 11 12
1 Kipi Box plastik / fiber 1
2 Lemari es Campuran 1
3 Choll box Campuran 1
4 cool chain sedang Campuran 3
5 cool chain kecil Biru Campuran
6 cool chain kecil kuning Campuran
7 cool peck besar Campuran
8 coll peck kecil Campuran
12 Kipi box Plastik
13 Termometer Muler Kaca 1
14 Termometer Muleer Plastik 1
15 Frezztex Plastik 2
16 Termometer Muleer
18 Vaccin carier Campuran 8
19 Termometer Muler Besi
20 Vaccin carier Campuran
21 RCW 50 EG plastik / fiber
22 Stabilizer 1

BAHAN HABIS PAKAI

1 Disposible 5 cc
2 Disposible 0,5 ml
3 Disposible 0,05 ml
4 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
5 Vaksin HBO
6 Vaksin BCG
7 Vaksin DPT HB/hip
8 Vaksin Polio
9 Vaksin TT
10 Vaksin Campak
11 Vaksin DT
12 Vaksin TD

PERLENGKAPAN
1 Kotak penyimpanan jarum bekas
Tempat Sampah Tertutup Yang dilengkapi
2 Injakan pembuka Penutup
3 Register imunisasi
4 Register pemakaian vaksin
5 Format laporan bulanan
6 Formulir Informed Consent
7 Formulir Rujukan

Mengetahui Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb INRIANI DJAFAR

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19861019 200904 2 004
NO. KODE LOKASI :
ANGGARAN DANA
13
bonat,
nanggung Jawab Ruangan

INRIANI DJAFAR
P. 19861019 200904 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618

PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : PUSTU PUKDALE
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK KURANG BAIK
(Rp.) BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meubelair
1 Almari kayu 2
2 Almari Besi 2
3 Meja tulis 3
4 Kursi kayu 6
5 Kursi Tunggu 1
6 Tempat Periksa 2
8 Timbangan BB+TB 1
9 Timbangan injak 1
10 Timbangan Bayi (15 kg) 1
11 Tensimeter air raksa 1
14 Stetoscope 1
16 Ukuran TB 1
17 Meja instrumen 1
18 Pengukur panjang badan 1
19 Anatomische Pinset 2
20 Gunting Benang 1
Klem Pemegang jarum jahit 18 cm
21 ( Mayo hegar) 2
 Korem tang penjepit sponge
22 ( Foerster) 2
23 Pinset anatomis 14,5cm 1
24 Skalpel tangkai pisau operasi 1
25 Sudip lida logam panjang 12 cm
26 Gunting pembalut, lister 1
27 Arteri klem Lurus (kelly) 2
28 Sphygmomanometer dewasa 1
29 Standar Infus 1
30 Korem tang 1
31 Gunting Bengkok
32 Tromol 1
Baki Logam Tempat Alat Steril
33 Bertutup 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
34 Sterilisator Stainless steel 1
35 Termometer 2

Bahan Habis Pakai

36 Tes Kehamilan 1 Dos
37 Alat Pemeriksaan Hb POCT 1
38 Benang Silk Sesuai Kebutuhan
39 Betadine Solusion Sesuai Kebutuhan
40 Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
41 Disposable Syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan
42 Disposable Syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan
43 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
44 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
45 Disposable Syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
46 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
47 penampang segitiga Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
48 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
49 penampak segitiga Sesuai Kebutuhan
50 Kateter, Karet No.10( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
51 Kateter, Karet No.14( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
52 Pelilit kapas/cotton aplicator Sesuai Kebutuhan
53 sabun tangan Sesuai Kebutuhan
54 cairan antiseptik Sesuai Kebutuhan
55 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
56 selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan
57 Seprit, gliserin Sesuai Kebutuhan
58 Scalpel, Mata Pisau Bedah No. 10 Sesuai Kebutuhan

Perlengkapan 1
1 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 1
2 Kasur 1
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1
4 Pispot 1
5 Sikat Tangan 1
6 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 1
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
8 Tempat Sampah Tertutup 3
9 Toples Kapas / Kasa Steril 1

Pencatatan Dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir Lainnya
Formulir InformedSesuai
Concent Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Pelayanan Yang
3 Diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir Rujukan Ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MARIA DA COSTA XAVIER,A.Md.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19740415 200604 2 025
DE LOKASI :

ANGGARAN DANA

13
13
g Jawab Ruangan

TA XAVIER,A.Md.Keb
415 200604 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618

PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : POSKESDES MANUSAK
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK KURANG BAIK
(Rp.) BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meubelair
1 Almari kayu 2
2 Almari Besi 2
3 Meja tulis 3
4 Kursi kayu 6
5 Kursi Tunggu 1
6 Tempat tidur ( 1 set ) 1
8 Timbangan BB+TB 1
9 Timbangan injak 1
10 Timbangan Bayi (15 kg) 1
11 Tensimeter air raksa 1
14 Stetoscope 1
16 Ukuran TB 1
17 Meja instrumen 1
18 Pengukur panjang badan 1
19 Anatomische Pinset 2
20 Gunting Benang 1
Klem Pemegang jarum jahit 18 cm
21 ( Mayo hegar) 1
 Korem tang penjepit sponge
22 ( Foerster) 1
23 Pinset anatomis 14,5cm 1
24 Skalpel tangkai pisau operasi 1
25 Sudip lida logam panjang 12 cm
26 Gunting pembalut, lister 1
27 Arteri klem Lurus (kelly) 2
28 Sphygmomanometer dewasa 1
29 Standar Infus 1
30 Korem tang 1
31 Gunting Bengkok
32 Tromol 1
Baki Logam Tempat Alat Steril
33 Bertutup 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
34 Sterilisator Stainless steel 1
35 Termometer 2

Bahan Habis Pakai

36 Tes Kehamilan 1 Dos
37 Alat Pemeriksaan Hb POCT 1
38 Benang Silk Sesuai Kebutuhan
39 Betadine Solusion Sesuai Kebutuhan
40 Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
41 Disposable Syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan
42 Disposable Syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan
43 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
44 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
45 Disposable Syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
46 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
47 penampang segitiga Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
48 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
49 penampak segitiga Sesuai Kebutuhan
50 Kateter, Karet No.10( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
51 Kateter, Karet No.14( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
52 Pelilit kapas/cotton aplicator Sesuai Kebutuhan
53 sabun tangan Sesuai Kebutuhan
54 cairan antiseptik Sesuai Kebutuhan
55 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
56 selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan
57 Seprit, gliserin Sesuai Kebutuhan
58 Scalpel, Mata Pisau Bedah No. 10 Sesuai Kebutuhan

Perlengkapan 1
1 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 1
2 Kasur 1
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1
4 Pispot 1
5 Sikat Tangan 1
6 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 1
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
8 Tempat Sampah Tertutup 3
9 Toples Kapas / Kasa Steril 1

Pencatatan Dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir Lainnya
Formulir InformedSesuai
Concent Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Pelayanan Yang
3 Diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir Rujukan Ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MARIA DA COSTA XAVIER,A.Md.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19740415 200604 2 025
DE LOKASI :

ANGGARAN DANA

13
13
g Jawab Ruangan

TA XAVIER,A.Md.Keb
415 200604 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618

PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : PUSTU OELATIMO
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK KURANG BAIK
(Rp.) BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meubelair
1 Almari kayu 1
2 Almari Besi 1
3 Meja tulis 2
4 Kursi kayu 2
5 Kursi Tunggu 1
6 Tempat tidur ( 1 set ) 1
8 Timbangan BB+TB 1
9 Timbangan injak 1
10 Timbangan Bayi (15 kg) 1
11 Tensimeter air raksa 1
14 Stetoscope 1
16 Ukuran TB 1
17 Meja instrumen 1
18 Pengukur panjang badan 1
19 Anatomische Pinset 2
20 Gunting Benang 1
Klem Pemegang jarum jahit 18 cm
21 ( Mayo hegar) 1
 Korem tang penjepit sponge
22 ( Foerster) 1
23 Pinset anatomis 14,5cm 1
24 Skalpel tangkai pisau operasi 1
25 Sudip lida logam panjang 12 cm
26 Gunting pembalut, lister 1
27 Arteri klem Lurus (kelly) 2
28 Sphygmomanometer dewasa 1
29 Standar Infus 1
30 Korem tang 1
31 Gunting Bengkok
32 Tromol 1
Baki Logam Tempat Alat Steril
33 Bertutup 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
34 Sterilisator Stainless steel 1
35 Termometer 2

Bahan Habis Pakai

36 Tes Kehamilan 1 Dos
37 Alat Pemeriksaan Hb POCT 1
38 Benang Silk Sesuai Kebutuhan
39 Betadine Solusion Sesuai Kebutuhan
40 Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
41 Disposable Syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan
42 Disposable Syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan
43 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
44 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
45 Disposable Syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
46 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
47 penampang segitiga Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
48 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
49 penampak segitiga Sesuai Kebutuhan
50 Kateter, Karet No.10( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
51 Kateter, Karet No.14( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
52 Pelilit kapas/cotton aplicator Sesuai Kebutuhan
53 sabun tangan Sesuai Kebutuhan
54 cairan antiseptik Sesuai Kebutuhan
55 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
56 selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan
57 Seprit, gliserin Sesuai Kebutuhan
58 Scalpel, Mata Pisau Bedah No. 10 Sesuai Kebutuhan

Perlengkapan 1
1 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 1
2 Kasur 1
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1
4 Pispot 1
5 Sikat Tangan 1
6 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 1
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
8 Tempat Sampah Tertutup 3
9 Toples Kapas / Kasa Steril 1

Pencatatan Dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir Lainnya
Formulir InformedSesuai
Concent Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Pelayanan Yang
3 Diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir Rujukan Ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb HELENA A. ATAWOLO,A.Md.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19880504 201704 2 009
DE LOKASI :

ANGGARAN DANA

13
13
g Jawab Ruangan

TAWOLO,A.Md.Keb
504 201704 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618

PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : PUSTU NUNKURUS
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK KURANG BAIK
(Rp.) BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meubelair 1
1 Almari kayu
2 Almari Besi 1
3 Meja tulis 1
4 Kursi kayu 2
5 Kursi Tunggu 1
6 Tempat tidur ( 1 set ) 1
8 Timbangan BB+TB 1
9 Timbangan injak 1
10 Timbangan Bayi (15 kg) 1
11 Tensimeter air raksa 1
14 Stetoscope 1
16 Ukuran TB 1
17 Meja instrumen 1
18 Pengukur panjang badan 1
19 Anatomische Pinset 2
20 Gunting pembalut, lister 1
21 Arteri klem Lurus (kelly) 2
22 Sphygmomanometer dewasa 1 Rusak
23 Standar Infus 1
24 Korem tang 1
25 Gunting Bengkok
26 Tromol 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
27 Sterilisator Stainless steel 1
28 Termometer 2 Rusak

Bahan Habis Pakai

29 Tes Kehamilan 1 Dos
30 Alat Pemeriksaan Hb POCT 1
31 Benang Silk Sesuai Kebutuhan
32 Betadine Solusion Sesuai Kebutuhan
33 Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
34 Disposable Syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan
35 Disposable Syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan
36 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
37 Disposable Syringe 3 cc Sesuai Kebutuhan
38 Disposable Syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
39 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 1/2 lingkaran
40 penampang segitiga Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
41 penampak bulat Sesuai Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran
42 penampak segitiga Sesuai Kebutuhan
43 Kateter, Karet No.10( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
44 Kateter, Karet No.14( Nelaton) Sesuai Kebutuhan
45 Pelilit kapas/cotton aplicator Sesuai Kebutuhan
46 sabun tangan Sesuai Kebutuhan
47 cairan antiseptik Sesuai Kebutuhan
48 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
49 selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan
50 Seprit, gliserin Sesuai Kebutuhan
51 Scalpel, Mata Pisau Bedah No. 10 Sesuai Kebutuhan

Perlengkapan 1
1 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan 1
2 Kasur 1
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1
4 Pispot 1
5 Sikat Tangan 1
6 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 1
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1
8 Tempat Sampah Tertutup 3
9 Toples Kapas / Kasa Steril 1

Pencatatan Dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir
Formulir Informed Concent
Lainnya Sesuai Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Pelayanan Yang
3 Diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir Rujukan Ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb ISABELA SOARES

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750525 200604 2 030
DE LOKASI :

ANGGARAN DANA

13
13
g Jawab Ruangan

LA SOARES
525 200604 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat- Kode Pos 85362
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Servis : 081238978618

PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : PUSTU NUNKURUS
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN RUSAK
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK KURANG BAIK
(Rp.) BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meubelair
1 Meja tulis 1
2 Kursi kayu 2
1
Set Promosi Kesehatan 1
3 Boneka Bayi 1 Buah
4 Cetakan Sumur Gali ( Cincin) 1 Unit
5 Computer dan Printer 1 Unit
6 Pantom Gigi Anak 1 Unit
7 Pantom Gigi Dewasa 5 Unit
8 Food Model 1 paket di ruang gizi
18 Leaflet - Leaflet Sesuai Kebutuhan
19 Poster - poster Sesuai Kebutuhan
20 LCD 1 Unit
21 Televisi dan Antena 2 Unit
22 VCD/DVD player 1 Unit
23 Warless 1 Unit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Bahan Habis Pakai
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan

Pencatatan Dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan Sesuai Kebutuhan
Formulir Lainnya Sesuai Kebutuhan
2 Pelayanan Yang Diberikan Sesuai Kebutuhan
3 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
4 Kartu Status Pasien Sesuai Kebutuhan

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb KRISTINA BELE BAU,S.KM

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19870323 201101 2 032
DE LOKASI :

ANGGARAN DANA

13

13
g Jawab Ruangan

BELE BAU,S.KM
323 201101 2 032
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : APOTIK
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 3 M X 3 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :

TAHUN KONDISI BARANG

HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Tulis
2 Meja Tulis
3 Kursi Lipat
4 Kursi Putar
5 Kursi Besi
6 Lemari Obat
7 Komputer 1 set
8 Kipas Angin
9 Kursi Tunggu
10 Almari Perpustakaan
11 Kulkas
12 Kursi Tamu
13 Lemari Loker
14 Bok bayi

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MAHDALENA,A.Md.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19870321 201001 2 025
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : GUDANG APOTIK
LUAS RUANGAN : Ukuran 5 M X 6 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Rak obat Besi Besi

2 Lemari obat Kayu Kayu

3 Meja Kecil Kayu Kayu

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MAHDALENA,A.Md.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19870321 201001 2 025
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : POSYANDU
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 5 M X 6 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA
MODEL TANGGAL PEMBUATA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG SATUAN BAHAN KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
MEREK PEMBELIAN N/ BARANG BARANG BAIK
(Rp.) BAIK BERAT
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kit Posyandu
1 Timbangan Dacin Dan perlengkapan Besi 1
2 Timbangan Dewasa Onemed 1
3 Termometer Anak Onemed 1

Bahan Habis Pakai

1 Alkohol 1 Botol
2 Cairan Desinfektan 1 Botol
3 Povidone Iodine 1 Botol
4 Kasa Steril 1 Kotak
5 Kapas 1 Kotak
6 Perban 1 Roll
7 Plester 1 Roll
8 Masker Sesuai Kebutuhan
9 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan

Perlengkapan
1 Tas Kanvas Tempat Kit 1 Buah

Mengetahui : Naibonat,
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat
ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MERLIN E. NENOBAHAN,A.Md.GZ
NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19880527 201001 2 004
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : GUDANG PUSKESMAS
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 2 M X2.5 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lemari kayu
2 Rak kayu
3 Dacln Kuningan
4 Sterilisator Alkohol
5 Micro Slide
6 Single Basin Stand
7 Two Basin Stand
8 Tandu Besar
9 Regulator / autoc
10 IUD KIT
11 Implant KIT
16 Senter

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19711128 199203 2 017
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : PASCA BERSALIN
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 2.80 M X 2 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Set Perawatan Pasca Persalinan
1 Box Bayi Onemed 1 Buah
2 Standar Infus Onemed 1 Buah
3 Stetoskop Anak Onemed 1 Buah
4 Tabung Oksigen dan regulator Onemed 1 Buah
5 Tempat Tidur dewasa Onemed 2 Buah
6 Termometer anak Onemed 1 Buah
7 Termometer dewasa Onemed 1 Buah
8 Timbangan Bayi Onemed 1 Buah

Bahan Habis Pakai

Infus Set Dewasa
Kantong Urine
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Kateter Folley dewasa
Kateter Intravena 16 G
Kateter Intravena 18 G
Kateter Intravena 20 G
Kateter pengisap lendir dewasa 8
Sarung Tangan
Sarung Tangan Steril
Spuit / disposable ( Steril ) 20 ml
Spuit / disposable ( Steril ) 1 ml
Spuit / disposable ( Steril ) 10 ml
11 Spuit / disposable ( Steril ) 3 ml Plastik
12 Spuit / disposable ( Steril ) 5 ml Kayu lokal
13 Kursi Kayu lokal
14 Kursi Plastik/besi

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : R. LOKET
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 6.5 M X 4.30 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :

TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Komputer 1 set LG 2010 2010 1 1
2 Meja resepsionis Kayu 2011 Kayu 2011 0206020117 1 1 s
3 Almari arsip Kayu lokal 1,800,000.00 30/04/2013 kayu 2013 0206020101 1 1
4 Almari arsip (120x50x150) Kayu lokal 1,750,000.00 30/04/2013 kayu 2013 0206020101 2 2
5 Almari arsip (100x50x150) Kayu lokal 1,400,000.00 30/04/2013 kayu 2013 0206020101 2 2
7 Telphone 1 1
8 Kipas angin walltan Panasonik 2011 Besi 2011 0206020406 1 1
9 Printer 2015 Campuran 2015 0206030310 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : RUANG BP
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 4 M X 4 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja tulis kayu lokal 650,000.00 18/02/2013 kayu 2013 0206020111 2 2
2 Almari / Rak Buku kayu 0206020101 1 1
3 Lemari alat Mak Hospital Besi / kaca 0206010401 1 1
4 Meja suntik beroda/troly Mak Hospital Besi 0208011003 1 1
5 Komputer 1 set+meja samsung plastik 020602** 1 1
6 Keyboard Komputer Logitec 90,000.00 18/08/2014 2014 0206030313 1 1
7 Spiker + microfon + salon Besi+kayu 0206020614 1 1
8 Tempat tidur (1 set) Dakron Busa 0206020109 1 set 1 set
9 Kursi Putar verona Besi 0206020130 1 1
10 Kursi Kayu kayu 0206020106 2 2
11 Kursi Plastik Plastik 0206020131 2 2
12 Kipas Angin / walltan panasonic Besi 0206020406 1 1
13 Operating Lamp Head lamp 2012 plastik 2012 0208010813 1 1
14 Operating Lamp Head lamp 550,000.00 4/11/2013 Plastik 2013 0208010813 1 1
15 Timbangan TB besi 0208010109 1 1
16 Hecting Set 1 1
17 Tensimeter Anak GEA 2011 2011 0208010105 1 1
18 Tensimeter air raksa ABN/o.med 496,000.00 6/11/2012 Besi 2012 0208010105 3 1 2
19 Tensimeter Aneroid ABN Spectrum 230,000.00 2012 Plastik 2012 0208010105 2 2
20 Tensimeter ABN Spectrum 245,000.00 28/10/2013 Plastik 2013 0208010105 1 1
21 Stetoscope Littmen 998,000.00 2011/2012 Stainless steel 2011/2012 0208010104 2 2
22 Stetoscope Riesduc Stainless steel 0208010104 1 1
23 Stetoscope Deluxe Stainless steel 0208010104 1 1
24 Stetoscope Sphymed 2011 Stainless steel 2011 0208010104 2 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
25 Stetoscope Janin One med 77,000.00 4/11/2013 Stainless steel 2013 0208010104 1 1
26 Stetoscope Littmen 1,100,000.00 1/11/2014 Stainless steel 2014 0208010104 1 1
27 Stetoscope Anak 396,000.00 9/12/2014 Stainless steel 2014 0208010104 1 1
28 Microtois Stainless steel 1 1
29 Chirugical Pinset Stainless steel 0208010115 1 1
30 Gunting Bengkok Stainless steel 0208010121 3 3
31 Hammer Refflex 50,000.00 4/11/2013 2013 0208011305 1 1
32 Speculum hidung Stainless steel 0208010314 1 1
33 Termometer 2012 kaca 2012 0204030812 2 2
34 Termometer Jitron 575,000.00 6/11/2012 Plastik 2012 0204030812 1 1
35 Tongue Spatel Stainless steel 0208011017 5/4 5/4
36 Auto Clape (autoscop) Besi 0208010141 1 1
37 THT Set Benz 2012 2012 02080105*
38 Rawat Luka Set
* Chirugical Pinset japan Stainless steel 0208010115 2 2
* Anatomische Pinset Medika Stainless steel 0208010114 2 1 1
* Gunting bengkok lancip Stainless steel 0208010121 1 1
* Gunting bengkok Tumpul Stainless steel 0208010121 1 1
* Gunting Lurus Lancip Stainless steel 0208010122 1 1
* Gunting Lurus Lancip Stainless steel 0208010122 1 1
* Tourmansat Stainless steel 1 1
* Gunting Verban Stainless steel 1 1
* Metal Catheter Stainless steel 0208011021 3 2 1
* corong / poket Stainless steel 3 3
* duck klem Stainless steel 3 3
* Gunting Stainless steel 1 1
* Jarum 0208011029 2 2
* Korem tang Stainless steel 0208010159 2 2
* Cucing Stainless steel 1 1
39 THT Set 1,330,000.00 4/11/2013 2013 1 1
40 Gunting verban Stainless steel 1/1 1/1
41 Needle Holder Plastik 0208010124 1 1
42 Tonometer ( dr. Tajima ) Schiotz Metal 1 1
43 Respiratory Rate Timer Depkes 2007 Plastik 2007 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
44 Diagnistic Set 4/11/2013 Stainless steel 2013 0208011012 1 set 1 set
45 Tromol sedang 4/11/2013 Stainless steel 2013 1 1
46 Anatomische Pinset One med 60,700.00 4/11/2013 Stainless steel 2013 0208010114 2 2
47 Pinset hidung Yamato 32,000.00 4/11/2013 Stainless steel 2013 1 1
48 Automatic Timer 40,000.00 4/11/2013 Stainless steel 2013 0209011418 1 1
49 Duk Lubang kecil 1x1 cm Kain 115,000.00 4/11/2013 2013 1 1
50 Scalpel 40,000.00 1/11/2014 Stainless steel 2014 0208010140 1 1
51 Mobile operating lamp LED lamp 625,000.00 1/11/2014 2014 0208010961 1 1
52 Whell Cair ( kursi roda ) 1,225,000.00 1/11/2014 Stainless steel 2014 0208011402 1 1
53 Tensimeter Air raksa 511,200.00 23-Dec-15 Besi/campuran 2015 0208010105 1 1
54 Stetoscope Litmen 1,141,200.00 23-Dec-15 2015 0208010104 1 1
55 Diagnistic Set 3,577,650.00 23-Dec-15 Stainless steel 2013 0208011012 1 set 1 set
56 lemari besi besi kaca 2014 0206020101 1 1
57 termometer 0204030812 1 1
58 bengkok besi 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
KABUPATEN/ KOTA MADYA : NUSA TENGGARA TIMUR
UNIT : KUPANG
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : PUSKESMAS NAIBONAT
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 7 M X 11 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI :
KONDISI BARANG
TAHUN
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja tulis 2009 kayu 2009 0206020111 8 8
2 Meja tulis 2011 kayu 2011 0206020111 4 4
3 Meja komputer Olimpic 0206020137 3 3
4 Kursi Stenlis 2011 Besi 2011 0206020134 4 4
5 Kursi tamu kayu 0206020128 1 set 1 set
6 Kursi kayu kayu 0206020106 6 6
7 Kursi plastik plastik 0206020131 4 4
8 Lemari kayu kayu 0206020101 3 3
9 Lemari olimpic Olimpic 3 3
10 Kipas angin Panasonik 2011 Plastik 2011 0206020406 1 1
11 Computer + CPU LG 2008 2008 020602** 2 2
12 Computer + CPU Niko 020602** 1 1
13 Computer + CPU Lenova 020602** 1 1
14 Printer canon 2007 2007 0206030503 1 1
15 Printer Multifungsi Brother 1,500,000.00 30/03/2014 2014 0206030503 1 1
16 UPS APC 500 VA' 750,000.00 27/08/2013 2013 0207010152 1 1
17 Stavol Besi 1 1
18 Filing kabinet Brother 1,300,000.00 13/03/2013 2013 0206010404 1 1
19 Server 0206030601
20 Kipas angin Maspion 425,000.00 31/03/2015 plastik 2015 0206020406 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : R. PERTEMUAN
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran.

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Salon aktif Polytron 2011 2011 1 1
2 TV + VCD Polytron 2011 2011 0209011682 1 1
3 Meja panjang (200x80x76) Kayu lokal 1,400,000.00 26/03/2015 Kayu lokal 2015 0206020119 3 3 JPKMB / 2014/2015
4 Meja tulis ( 120x80x75) 1996 Kayu 1996 0206020101 2 2
5 Meja tulis (110x65x70) 2006 Kayu 2006 0206020101 1 1
6 Meja tulis (120x65x75) 2009 Kayu 2009 0206020101 1 1
7 AC Portable Honsu 93 3,391,000.00 12/11/2013 2013 0206020403 1 1 JPKMB / 2013
8 Kipas angin Panasonik 0206020406 1 1
9 Kursi plastik Napoly 2011 2011 0206020131 42 42
10 Tenda PPGD Kain terpal 5,500,000.00 30/04/2015 Kain terpal 2015 0206020147 1 1 JPKMB /2015
11 Tabung pemadam kebakaran 1,200,000.00 30-Mar-13 2013 0206010710 1 1 JPKMB / 2013

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : RUANG GIGI
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 2.80 M X 2.80 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kursi Lipat Elephant 275,000.00 2009 Stainless steel 2009 0206020134 1 1
2 Kursi Putar Verona 2010 Besi + Spon 2010 0206020130 1 1
3 Kursi besi 2009 Besi + Spon 2009 0206020134 1 1
4 Meja Kerja kayu lokal 650,000.00 18/02/2013 kayu 2013 0206020111 1 1
5 Almari Etalase 2001 Kaca 2001 0206010412 1 1
6 Komputer 1 set 2008 Besi 2008 020602** 1 1
7 Kipas Angin 2009 Besi 2009 0206020406 1 1
8 AC Besi 0206020403 1 1
9 Tensi Meter Air Raksa Mercarial 2008 Besi 2008 0208010105 1 1
10 Kursi Gigi Simol 2007 Stainless steel 2007 0208010202 1 1
11 Gavitron Generator 2007 Stainless steel 2007 0208010219 1 1
12 Bein lurus Stainless steel 0208010226 7 7
13 Burnisher Besar Stainless steel 0208010246 4 4
14 Pantom Gigi 1 1
15 Excavator Besar Stainless steel 0208010218 4 3 1
16 Excavator Kecil Stainless steel 0208010218 4 4
17 Gunting operasi Stainless steel 0208010122 1 1
18 Kaca mulut 2007 Stainless steel 2007 0208010240 1 1
19 Lempeng kaca Kaca 1 1
20 Pengaduk amalgam Kaca 1 1
21 Mesial Cryer kanan 2010 Stainless steel 2010 0208010227 2 2
22 Mesial Cryer kiri 2010 Stainless steel 2010 0208010227 2 2
23 Amalgam stoper besar Stainless steel 2 2
24 Amalgam stoper kecil Stainless steel 1 1
25 Pinset gigi Stainless steel 7 7
26 Anatomische Pinset Stainless steel 0208010114 1 1
27 Sonde lengkung Stainless steel 5 5
28 Sonde lurus Stainless steel 5 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
29 Cement Spatula Stainless steel 0208010241 2 2
30 Tang pemotong tulang Stainless steel 1 1
31 Tang cabut sisa akar atas anak Stainless steel 1 1
32 Tang cabut geraham atas anak Stainless steel 1 1
33 Tang cabut geraham bwh anak Stainless steel 1 1
34 Tang cabut seri & taring atas Stainless steel 2 2
35 Tang cabut seri & taring bawah Stainless steel 2 1 1
36 Tang cabut akar anterior Stainless steel 3 3
37 Tang cabut akar bayonet Stainless steel 2 2
38 Tang cabut geraham atas ka Stainless steel 1 1
39 Tang cabut geraham atas ki Stainless steel 2 2
40 Tang cabut geraham bawah Stainless steel 1 1
41 Tang cabut anterior bawah Stainless steel 2 2
42 Tang cabut geraham 3 atas Stainless steel 1 1
43 Tang cabut geraham 3 bawah Stainless steel 1 1
44 Tang cabut anterior atas Stainless steel 3 3
45 Tangkai kaca mulut Stainless steel 11 11
46 Nirbekhem Stainless steel 0208010156 4 4
47 Gelas kumur Plastik 7 7
48 Tempat alat gigi Stainless steel 2 2
49 Sterilisator Stainless steel 0208010101 1 1
50 Reflek Hammer Stainless steel 0208011027 1 1
51 Korem tang 9 020801015 1 1
52 Haigh speed Simol Stainless steel 2007 1 1
53 Cliyer Stainless steel 2011 0208010227 2 2
54 Tang Cabut Dws Stainless steel 2011 1 set 1 set
55 Bien Lurus Stainless steel 2011 0208010226 6 6
56 Kaca mulut Stainless steel 2011 5 5
57 Sonde Bengkok Stainless steel 2011 5 5
58 Anatomische Pinset Stainless steel 2011 0208010114 5 5
59 Excavator Stainless steel 2011 0208010248 5 5
60 Sijotek Stainless steel 2012 2 2
61 Tang sulung RA Anterior Schezher 264,000.00 12/11/2012 Stainless steel 2012 2 2
62 Tang sulung RB AnteriorB Schezher 280,000.00 12/11/2012 Stainless steel 2012 1 1
63 Mesial Cryer ka/ki Schezher 280,000.00 12/11/2012 Stainless steel 2012 0208010227 2 2
64 Burnisher besar Schezher 47,500.00 1/11/2012 Stainless steel 2012 0208010246 2 2
65 Burnisher kecil Schezher 47,500.00 1/11/2012 Stainless steel 2012 0208010246 2 2
66 Scaler Melengkung Schezher 42,000.00 1/11/2012 Stainless steel 2012 0208010247 2 2
67 Scaler Lurus Melengkung Ka. Schezher 42,000.00 1/11/2012 Stainless steel 2012 0208010247 2 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
68 Scaler Lurus Melengkung Kr. Schezher 42,000.00 1/11/2012 Stainless steel 2012 0208010247 2 2
69 Pengungkit akar gigi kanan Schezher 155,000.00 12/11/2012 Stainless steel 2012 0208010254 1 1
70 Pengungkit akar gigi kiri Schezher 155,000.00 12/11/2012 Stainless steel 2012 0208010254 1 1
71 Scaler Elektrik Ultrasonik 2,186,000.00 28/10/2013 2013 0208010247 1 1
72 Hand Piece Burs WNH 1,975,000.00 8/4/2013 2014 0208010253 1 1
73 Excavator Dentika 55,000.00 8/4/2013 2014 0208010248 1 1
74 Filing Kabinet / 4 laci Brother 1,650,000.00 26/04/2015 Besi 2015 0206010404 1 1
75 Tromol 300,000.00 23-Dec-15 Stainless steel 2015 0208010156 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : BP
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 2.5 M X 3 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI :

TAHUN KONDISI BARANG

HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kipas angin Maspion 2011 Besi 2011 0206020406 1 1
2 Tempat tidur (1 set) Kayu Kayu + busa 0206020109 1 set 1 set
3 Meja Kayu Kayu 0206020111 2 2
4 Kursi kayu Kayu Kayu 0206020106 1 1
5 Timbangan Bayi (15 kg) Onemed 425,000.00 4/11/2013 2013 0204031006 1 1
6 Tmbgn badan+TB Besi Besi 2011 0208010109 1 1
7 Tensimeter air raksa Besi 415,000.00 4/11/2013 Besi 2013 0208010105 1 1
8 Timbangan badan Besi 0208010109 1 1
9 Tensi jarum ABN 0208010105 1 1
10 Tensimeter ABN Spectrum 265,000.00 1/11/2013 2013 0208010105 1 1
11 Stetoscope Onemed 205,000.00 4/11/2013 Besi 2013 0208010104 2 2
12 Stetoscope janin Onemed 77,000.00 4/11/2013 2013 0208010104 1 1
13 Lemari Kayu 1,800,000.00 30/03/2013 Kayu 2013 0206020101 1 1
14 Funandoscope 2 2
15 Tensimeter anak 0208010105 1 1
16 Manset tensimeter ABN Stainless steel 2011 2 2
17 Termometer klinik Onemed 17,500.00 4/11/2013 2013 0204030812 1 1
18 Hammer Refflex Hg safeti 17,000.00 4/11/2013 2013 0208011305 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : BP
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran. 2.5 M X 3 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
KONDISI BARANG
TAHUN
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kipas angin Maspion 2011 Besi 2011 0206020406 1 1
2 Tempat tidur (1 set) Kayu Kayu + busa 0206020109 1 set 1 set
3 Meja Kayu Kayu 0206020111 2 2
4 Kursi kayu Kayu Kayu 0206020106 1 1
5 Timbangan Bayi Onemed 425,000.00 4/11/2013 2013 0204031006 1 1
6 Timbangan TB Besi Besi 2011 0208010109 1 1
7 Tensi air raksa Besi 415,000.00 4/11/2013 Besi 2013 0208010105 1 1
8 Timbangan injak Besi 0208010109 1 1
9 Tensi jarum ABN 0208010105 1 1
10 Tensimeter ABN Spectrum 265,000.00 1/11/2013 2013 0208010105 1 1
11 Stetoskop Onemed 205,000.00 4/11/2013 Besi 2013 0208010104 2 2
12 Stetoskop janin Onemed 77,000.00 4/11/2013 2013 0208010104 1 1
13 Lemari Kayu 1,800,000.00 30/03/2013 Kayu 2013 0206020101 1 1
14 Funandoscope 2 2
15 Tensimeter anak 0208010105 1 1
16 Manset tensimeter ABN Stainless steel 2011 2 2
17 Termometer klinik Onemed 17,500.00 4/11/2013 2013 0204030812 1 1
18 Hammer Refflex Hg safeti 17,000.00 4/11/2013 2013 0208011305 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
 REKAP INVENTARIS BARANG PUSKESMAS NAIBONAT TAHUN 2014
TAHUN
JUMLA
PEMBUAT HARGA BELI
MODEL NO.SERI NO. H KURANG RUSAK KETERANGAN
NO JENIS / NAMA BARANG UKURAN (cm) BAHAN AN/ NO. KODE BARANG PEROLEHAN BAIK
MEREK PABRIK BARAN BAIK BERAT MUTASI
PEMBELIA (Rp.)
G
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Tulis 65x120cm Kayu 2005 12 02 01 11 1 325000 1
2 1 set komputer 2005 1 4200000 1
3 AC Besi 2005 1 2800000 1
4 AC 1 /2 PK Panasonik 2011 1 2800000 1
5 Alat resusitasi bayi 1 2,00 1
6 Almari 120x50x195cm Kayu 2005 12.02.01.01/2005/05 3 825000 3
7 Almari 2 825000 2
8 Almari 1mx0,5m kaca+stenlis 1 600000 1
9 Almari / Rak Buku Kayu 2010 12 02 01 01 2 625000 2
10 Almari Besi Besi 2004 1 2,00 1
11 Almari kaca ind 4046.04h 272cm Besi 2006 1 2,00 1
12 Almari kaca Besi 2010 1 2,00 1
13 Almari kayu kayu 2010 1 1050000 1
14 Almari kayu kayu 2007 2 825000 2
15 Almari P3K Kayu+Kaca 2005 1 150000 1
16 Amalgam stoper besar Stenlis 14 01 02 45 1 2,00 1
17 Amalgam stoper kecil Stenlis 14 01 02 45 2 2,00 2
18 Amplifier 24.1025 Besi 1 200000 1
19 Apron Plastik 2011 2 25000 2
20 Arteri klem cocher Stenlis 1 2,00 1
21 Arteri klem pean Translux Stenlis 1 2,00 1
22 Bain Srumen Sedang Stenlis 2006 1 2,00 1
23 Bain Srumen Kecil Stenlis 2008 1 2,00 1
24 Bak instrumen Besi 5 2,00 5
25 Bantal 4 2,00 4
26 Bascom Stenlis 2005 14 01 01 08 1 2,00 1
27 Baskom Besar Stenlis 3 2,00 3
28 Baskom kecil Stenlis 1 2,00 1
29 Bed Gyn 2,00
30 Bein lurus Stenlis 14 01 02 06 5 121000 5
31 Bengkok Stenlis 4 2,00 4
32 Besi no.15 Stenlis 1 2,00 1
33 Besi no.17+18 JMC Stenlis 2 2,00 2
34 Besi no.18 Stenlis 1 2,00 1
35 Besi no.20 JMC Stenlis 1 2,00 1
36 Besi no.9 Stenlis 1 2,00 1
37 Bidan kit 1 2,00 1
38 Bien Lurus Stenlis 2011 1 Set 121000 1 set
39 Brankas Caichi Besi 2002 1 3250000 1
40 Burniser besar Stenlis 14 01 02 26 2 2,00 2
41 Cermin Mercarial Sedang Kaca 2008 1 2,00 1
42 Cikrak Kecil Maspion Plastik 2008 1 10000 1 1
43 Citojek Garfield Stenlis 2007 14 01 02 55 1 750000 1
44 Cliyer Stenlis 2011 1 set 159000 1 set
45 Computer set Peacok Besi 1 4200000 1
46 cool chain Besar 2008 4 2,00 4
47 cool chain kecil Biru 2008 4 2,00 4 4
48 cool chain kecil kuning 2 2,00 2
49 Cryer kanan Stenlis 2010 14 01 02 28 1 2,00 1
50 Cryer kiri Stenlis 2010 14 01 02 28 1 2,00 1
51 dacin Besi 2004 10.03.10.17 10 2,00 10
52 Dopler 1 900000 1 1
53 Dresing car Besi 1 2,00 1
54 DVD Polytron 2011 1 390000 1
55 Ekskavator besar Stenlis 14 01 02 48 4 2,00 4 3 1
56 Ekskavator kecil Stenlis 14 01 02 48 3 2,00 3 3
57 Etalase 2007 1 600000 1
58 Etalase Kaca 2001 12 02 01 61 1 750000 1
59 Excavator stenlis 2011 5 17500 5
60 Faximile KAFI / 981 CX Kafi Besi 2011 1 1350000 1
61 Funandoscope Kayu 4 2,00 4
62 Gambar Presiden + Wakil Kayu 2011 1 75000 1
63 Gelas kumur Plastik 7 2,00 7
64 Generator Stenlis 2007 14 01 02 14 1 2,00 1
65 Gentle Temp 2008 14.01.12.81 1 2,00 1
66 Gunting AJ Stenlis 2011 2 225000 2
67 Gunting Angkat Jahitan Stenlis 2006 1 200000 1
68 Gunting benang iud Stenlis 1 2,00 1 1
69 Gunting Bengkok Sedang Stenlis 2006 1 200000 1
70 Gunting operasi Stenlis 1 2,00 1
71 Gunting tumpul lancip Stenlis 1 2,00 1
72 Gunting Verband Stenlis 1 2,00 1
73 Haigh speed Simol Stenlis 2007 14 01 02 24 1 325000 1
74 Hamer Reflek Stenlis 1 2,00 1
75 Hand piece NSK Stenlis 2007 14 01 02 24 1 3250000 1
76 Handuk Kecil Kain 2008 2 6000 2 2
77 Hecting Set 1 2,00 1
78 Implant kit 1 2,00 1
79 Iud kit 1 2,00 1
80 IUD kit Stenlis 1 2,00 1
81 Jam dinding Edison Diameter 40cm Milamin+kaca 2007 12.02.01.01/2007/06 1 45000 1 1
82 Jam dinding 1 2,00 1
83 Jam Dinding Edison Besi 2008 1 45000 1
84 Kaca mulut Stenlis+kaca 14 01 02 40 6 27500 6
85 Kaca mulut Stenlis 2011 5 27500 5
86 Kalkulator Karce 2005 1 55000 1 1
87 Kamera Digital Olympus 2011 1 2850000 1
88 Kasur 2 2,00 2
89 Keset Karpet Kecil Kain 2008 2 15000 2 2
90 Keset Luar Kain 2007 1 20000 1 1
91 Kipas angin Panasonik 2007 5 225000 5
92 Kipas Angin Besi 2005 12.02.04.06 1 200000 1
93 Kipas Angin Besi 2010 12 02 04 06 1 225000 1
94 Kipas Angin Panasonic Plastik+Besi 2005 12 02 04 06 1 1 1
95 Kipas Angin Besi 2009 12 02 04 06 1 1
96 Kipas Angin / Wall Tan Maspion Besi 2011 5 215000 5
97 Kipas angin wold fan KDK Bulat diameter 40cm Milamin+kaca 2009 12 02 01 01 4 200000 4
98 Klem tampon Stenlis 4 2,00 4
99 Klemp Sedang Stenlis 2006 2 2,00 2
100 Kompor Gas Hitachi 60x30x10cm Stenlis 1996 12 02 01 01 1 150000 1
101 Komputer Minto 1 3500000 1
102 Komputer Pentium II Standart Besi 2004 12 03 01 01 1 3500000 1 1
103 Komputer Pentium Standart Besi 2008 12 03 01 01 3 3500000 3
104 Komputer 1 set LG Besi 2008 12.03.01.01 1 4000000 1
105 Komputer 1 set Lenovo Besi 2010 1 2,00 1
106 Komputer 1 set 2 2,00 2
107 Komputer Layar Flat Standart Besi 2010 12 03 01 01 1 2,00 1
108 Korden 3 2,00 3
109 Korden 7 2,00 7
110 Korden besar Kain 3 2,00 3
111 Korden Jendela Kain 2009 2 2,00 2
112 Korden kecil Kain 3 2,00 3
113 Korden Pembatas Kain 2009 2 2,00 2
114 Korentang Stenlis 14 01 01 59 3 2,00 3
115 Kotak IKM Mika 2011 2 398000 2
116 Kotak Plastik Emergency Plastik 2011 4 71000 4
117 kulkas Besi 2007 1 2,00 1
118 Kulkas 2 Pintu Sharp Besi 2011 1 1875000 1
119 Kursi Stenlis 5 125000 5
120 Kursi Elephant Besi 2010 3 150000 3
121 Kursi Kayu 6 150000 6
122 Kursi Fortune Stenlis 2011 6 165000 6
123 Kursi Gajah mas Stenlis spon 2008 12 02 01 34 2 150000 2
124 Kursi Lipat Gajah Standart Stenlis 2009 12 02 01 34 1 150000 1
125 Kursi A Kayu 4 150000 4
126 Kursi besi Besi + Spon 2009 12 02 01 31 4 150000 4
127 Kursi Gigi Simol Stenlis 2007 14 01 02 01 1 2,00 1
128 Kursi kayu 45x45x80cm kayu+rotan 1996 12 02 01 06 4 125000 4
129 Kursi kayu kayu 2 2
130 Kursi Kayu Kayu 2002 12.02.01.31 3 125000 3
131 Kursi Kayu Kayu 2005 12.02.01.31 3 125000 3
132 Kursi Kayu Kayu 2008 12 02 01 06 3 125000 3
133 Kursi Lipat Gajah Mas Besi 2009 12.02.01.34 3 150000 3
134 Kursi Panjang Pasien Kayu 2005 5 700000 5
135 Kursi Tunggu 6 575000 6
136 Kursi Plastik Napoli Plastik 2011 20 48500 20
137 Kursi Plastik Plastik 2008 17 35000 17
138 Kursi Putar verona Besi + Spon 2010 12 02 01 30 3 275000 3
139 Laptop Tosiba 13 Duo core 2011 1 5225000 1
140 Laptop Toshiba 13" dual core Besi 2011 1 5225000 1
141 LCD Projector Toshiba 2011 1 4750000 1
142 Lemari 1 2,00 1
143 Lemari Alat-Alat Medis Besi+kaca 2005 12 01 04 02 1 2,00 1
144 Lemari Buku 12 02 01 1 1 2,00 1
145 Lemari es E rcw soek 2004 1 2,00 1
146 Lemari Les / Kartu Stenlis+kaca 2008 12 01 04 02 1 2,00 1
147 Lemari Obat Kayu 2004 12.02.01.01 1 2,00 1
148 Lemari Obat Kayu 2008 12 02 01 01 1 725000 1
149 Lemari Obat Kayu 2002 12.02.01.01 2 2,00 2
150 Lemari Plastik 2 2,00 2
151 Lempeng kaca Kaca 14 01 02 55 1 2,00 1
152 Low speed NSK Stenlis 2007 14 01 02 24 1 1850000 1
153 Macro Cufet Set Kaca 2008 1000 2,00 1000
154 Manset Anak Kain 14.01.12.81 2 225000 2
155 Mata Bor A Stenlis 2011 6 17000 6
156 Mata Bor B Stenlis 2011 2 22000 2
157 Mata Bor C Stenlis 2011 6 27000 6
158 Matrik amalgam Stenlis 2010 1 2,00 1
159 Meja kayu 1996 12.02.01.11 3 450000 3 1
160 Meja Bascom Tempat Air Besi 2005 1 2,00 1
161 Meja gin Besi 1 2,00 1 1
162 Meja Gyn Besi 1 2,00 1
163 Meja komputer 1 2,00 1
164 Meja Komputer Olimpic 2.10 m2 Kayu Olahan 2008 12 02 01 11 1 300000 1
165 Meja Komputer 65cmx120cm Kayu 2010 12 02 01 37 1 325000 1
166 Meja komputer Olimpic 120cmx80cm Kayu Olahan 2002 12 02 01 37 1 225000 1 1
167 Meja komputer Oggi 90cmx75cm Kayu Olahan 2009 12 02 01 37 2 350000 2
168 Meja Kursi Tamu Kayu 12 02 01 28 1 set 2,00 1 set
169 Meja Loket Resepsionis Kayu 2011 1 1700000 1
170 Meja tulis 120x80x75cm Kayu 1996 12 02 01 12 2 375000 2
171 Meja tulis 110x65x70cm Kayu 2006 12 02 01 12 3 425000 3
172 Meja tulis 120x65x75cm Kayu 2009 12 02 01 12 7 525000 7
173 Meja Tulis Kayu 2008 12.02.01.11 2 425000 2
174 Meja Tulis 120cmx80cm Kayu Olahan 2002 12 02 01 37 1 2,00 1 1
175 Meja Tulis Olimpic 2.10 m2 Kayu+kaca 2007 12 02 01 11 1 2,00 1 1
176 Meja Tulis 60x120 cm Kayu 2011 1 390000 1
177 Meja Tulis 120x70x75 Kayu 3 325000 3
178 Meja Tulis Kayu 2008 12 02 01 11 2 425000 2
179 Meja tulis 60 cm x 120 cm Kayu 2011 1 390000 1
180 Meja Tulis A 121x71x76 Kayu 4 325000 4
181 Meja tulis kayu 60x120 cm Kayu 2011 1 390000 1
182 Meja Tulis Kayu Jati 60 cm x 120 cm KayuJati 2011 3 390000 3
183 Meja Tulis Panjang 200x80x75 Kayu 2005 12 02 01 11 6 6 4
184 Meja tulis(Belajar) kayu 2000 4 325000 4
185 Meja tulis(Kecil) kayu 1999 1 225000 1
186 Meje Komputer 1 325000 1
187 Metal cateter Stenlis 2 2,00 2
188 Metline 1 2,00 1
189 Mikotos/TB Onemd Besi 2010 1 2,00 1
190 Mikroskop 1 2,00 1
191 Monitor LCD Niki Besi 2011 1 600000 1
192 Morti + Stamper Marmer 2009 14 01 01 61 3 225000 3
193 Nalpuder Stenlis 2008 2 2,00 2
194 Neetbook Tosiba 10 Duo core 2011 1 3750000 1
195 Neir beken / wadah ginjal Stenlis+plastik 14 01 01 56 6 2,00 6
196 Palu reflek Stenlis 1 2,00 1
197 Panci Stenlis Stenlis 2000 1 2,00 1
198 Panci stenlis steril Stenlis 2000 12.02.01.01/2000/15 1 set 2,00 1 set1 1
199 Pantom Gigi 1 2,00 1
200 Papan data 2 150000 2
201 Papan Nama Kayu 1 1300000 1
202 Pembatas Buku Kecil Besi 2007 1 2,00 1
203 Pengaduk amalgam Kaca 14 01 02 45 1 2,00 1
204 Penyekat dan Korden Kain 1 2,00 1
205 Perlak 2 2,00 2
206 Perlak 1 2,00 1
207 PHN Kid Stenlis 2 2,00 2
208 Pinset stenlis 2011 5 21000 5
209 Pinset anatomi Meiden Stenlis 4 2,00 4
210 Pinset Cerocits Sedang Stenlis 2006 1 2,00 1
211 Pinset Cerocits Medium Stenlis 2006 1 2,00 1
212 Pinset Chirurgi Meiden Stenlis 1 2,00 1
213 Pinset gigi Stenlis 14 01 02 05 6 2,00 6
214 Pisau model gigi Stenlis 14 01 02 55 1 2,00 1
215 Poliklinik Set Besi 2006 14.01.13.00 1 2,00 1
216 Printer Canon 1 900000 1 1
217 Printer EPSON Standart Besi 2007 12 03 01 01 1 900000 1
218 Printer HP HP Deskjet 2011 1 675000 1
219 Rak baskom Besi 1 2,00 1
220 Rak Besi Besi+triplek 2002 / 2009 12 01 04 02 3 675000 3 1
221 Rak dorong Besi Besi 2011 1 150000 1
222 Rak dorong Besi Besi 2011 1 150000 1
223 Rak kayu 1 2,00 1 1
224 Rak Obat Besi 2000 12.01.04.02 2 675000 2
225 Rak tabung Stenlis 1996 1 2,00 1 1
226 Renghap Kecil Stenlis 2006 1 2,00 1
227 Sapu Kayu 2009 1 10000 1 1
228 Sarung bantal Kain 4 10000 4
229 Sarung Timbang Anak Kain 2006 14.01.12.81 14 2,00 14
230 Selimut 1 35000 1
231 Serilisator Kering One Med Besi 2011 1 1484000 1
232 Single Basin Stand Besi 14.01.01.29 2 2,00 2
233 Sonde Bengkok stenlis 2011 5 18500 5
234 Sonde lengkung Stenlis 14 01 02 05 5 2,00 5
235 Sonde lurus Stenlis 14 01 02 05 1 2,00 1
236 Sonde Ulir Stenlis 2006 1 2,00 1
237 Sonde uterus Stenlis 5 2,00 5
238 Spatula Stenlis 14 01 02 41 2 2,00 2
239 Speaker akut Polytron 2011 1 810000 1
240 Speculum Hidung Sedang Stenlis 2006 1 2,00 1
241 Speculum Telinga Stenlis 2006 3 2,00 3
242 Spekulum Stenlis 1 2,00 1 1
243 Spiculum Besar Stenlis 5 2,00 5
244 Spiculum kecil Stenlis 3 2,00 3
245 Sprei Kain 4 2,00 4
246 Stamp pad Kenko 2007 1 2,00 1
247 Staples B+K Stenles 2005 2 8000 2
248 Staples Kecil Besi 2006 1 8000 1
249 Sterilisator Stenlis 14 01 01 01 1 1484000 1
250 Sterilisator Alkohol Stenlis 2004 14.01.01.01 2 2,00 2
251 Sterilisator Kering Besi 2011 1 1484000 1
252 Stetoscop ABN 9 125000 9
253 Stetoscop Stenlis 2009 14 01 01 04 2 125000 1 1
254 Stetoscop Liaman Stenlis 2011 1 875000 1
255 Tabung gas Pertamina 12kg Besi 1996 12.02.01.01/1996/14 1 250000 1
256 Tabung oksigen Yasumi 1 2,00 1
257 Tabung Oksigen Besar 1 Set 1 2,00 1
258 Tabung Oksigen Sedang One med 2011 1 900000 1
259 Tabung Oksigen Sedang Onemed Besi 2011 1 900000 1
260 Tandu Besar Kayu 2006 1 2,00 1
261 Tang cabut akar anterior Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
262 Tang cabut akar bayonet Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
263 Tang cabut anterior atas Stenlis 14 01 02 06 3 2,00 3
264 Tang cabut anterior bawah Stenlis 14 01 02 06 2 2,00 2
265 Tang Cabut Dws Stenlis 2011 1 Set 1072500 1 Set
266 Tang cabut geraham 3 atas Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
267 Tang cabut geraham 3 bawah Stenlis 14 01 02 06 2 2,00 2
268 Tang cabut geraham atas anak Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
269 Tang cabut geraham atas ka Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
270 Tang cabut geraham atas ki Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
271 Tang cabut geraham bawah Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
272 Tang cabut geraham bwh anak Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
273 Tang cabut seri & taring atas Stenlis 14 01 02 06 2 2,00 2
274 Tang cabut seri & taring bawah Stenlis 14 01 02 06 2 2,00 2
275 Tang cabut sisa akar atas anak Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
276 Tang kasa Stenlis 1 2,00 1 1
277 Tang pemotong tulang Stenlis 14 01 02 06 1 2,00 1
278 tangga tmpt tidur 1 2,00 1
279 Tangkai kaca mulut Stenlis 14 01 02 40 2 2,00 2
280 Tape Recorder 1 2,00 1 1
281 Taplak meja 2 2,00 2
282 TB 1 2,00 1
283 Tempat alat gigi Stenlis 2 2,00 2
284 Tempat sampah Maspion Plastik 2008 14 01 01 61 8 25000 8 1
285 Tempat Sampah Maspion tinggi Plastik 2007 14 01 01 61 7 25000 7
286 Tempat tidur Besi 3 2,00 3
287 Tempat tidur Kayu 2005 4 2,00 4
288 Tenaculum Stenlis 1 2,00 1
289 Tensi ABN Stenlis 2 1 1
290 Tensi air raksa 1 2,00 1
291 Tensi Jam ABN 2011 3 190000 3
292 Tensi Jam Spektum 2011 2 2,00 2
293 Tensi jarum 1 2,00 1
294 Tensi meter Besi 1 2,00 1
295 Tensi Meter Air Raksa Mercarial Besi 2008 14 01 01 05 1 2,00 1
296 Tensimeter air raksa One med 2 2,00 2
297 Tensimeter Anak ABN 2011 8 180000 8
298 Termos Besar cool chain k dikes 1996 12.02.03.05 3 2,00 3
299 THT Set Stenlis 2011 1 425000 1
300 Timb + Tinggi Badan Besi 2006 14 01 01 09 1 2,00 1
301 Timba Sedang Plastik 2008 1 2,00 1
302 Timbangan 1 2,00 1
303 Timbangan Bayi Onemd Plastik+Besi 2007 5 2,00 5
304 Timbangan BB+TB Momako 1 2,00 1
305 Timbangan dacin Besi 8 2,00 8
306 Timbangan injak Onemd Plastik+Besi 2007 2 2,00 2
307 Timbangan ukuran 1 2,00 1
308 Tinggi badan
309 Tmbgn badan+TB 2 2,00 2
310 Tmpt sampah kecil Plastik 1 25000 1
311 Tong spatel Stenlis 1 2,00 1
312 Tong Spatel S+K Stenlis 2006 2 2,00 2
313 Tromol kecil Besi 1 2,00 1
314 TV 21 LG Besi 2011 1 1025000 1
315 TV 21" LG 2011 1 1025000 1
316 Two Basin Stand Besi 14.01.01.30 1 2,00 1
317 Ukuran pb bayi kayu 2007 1 2,00 1
318 Ukuran TB Tajimaco 1 2,00 1
319 Vascom Kecil Besi 14 01 01 01 3 2,00 3
320 Waskom besar Stenlis 2 2,00 2
321 White Board Mithsubisi 2007 2 2,00 2

Mengetahui
Kepala Bendahara Barang PKM Naibonat
Puskesmas Naibonat

drg. WAHYU PRIMAWATI RA ROHANIYAH

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 19670310 199203 2 013
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : SANITASI / UKS
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran 2 M X 2.80 M

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Almari / Rak Buku Kayu 110x50x160 Kayu 2010 0206020101 1 1
2 Meja Tulis Kayu 60x120 cm Kayu 2011 0206020111 1 1
3 Laptop Thosiba Toshiba 13" dual core Besi 2011 0206030202 1 1 JPKMB / 2011
4 Printer Brother 2013 0206030408 1 1
5 LCD Thosiba 2007 1 1
6 Kursi Fortune Stainless steel 2011 0206020130 2 2
7 SANITASI KIT :
* Ph Plastik 2007 1 1
* Alhmeter Plastik 2007 1 1
* Lighmeter Plastik 2007 1 1
* Higrometer Besi+plastik 2007 1 1
* Mexer Philips Kaca 2007 1 1

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : JAWA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS KERTOSARI
RUANGAN : GIZI
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran.

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Tulis Kayu 0206020111 1 1
2 Meja komputer OGGI Partikel 0206020137 1 1
3 Kursi besi Gajah mas Besi 0206020134 1 1
4 Kursi kayu Kayu 0206020106 1 1
5 Kursi Plastik Napoli Plastik 0206020131 2 2
6 Almari Kayu Lokal 1,800,000.00 30/03/2013 Kayu Lokal 2013 0206020101 2 2 JPKMB / 2013
7 Komputer 1 set Samsung Plastik 020602** 1 1
8 Timbangan injak Besi 2012 0208010109 1 1 JPKMB / 2012
10 Mesin Absensi 2015 0206010517

Banyuwangi, 20 April 2016

Mengetaui :
Kepala Puskesmas Kertosari Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Banyuwangi Puskesmas Kertosari

drg. WAHYU PRIMAWATI, A.MP EMI WIDIASTUTI FITHRIA ADE NURMAYA, A.md
NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 19740422 2014 07 2 001 NIP. 19830712 2006 04 2 022
PROPINSI DAERAH TINGKAT : JAWA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS KERTOSARI
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Kayu 0206020111 1 1
2 Kursi Besi+Spon Besi+Spon 0206020106 1 1
3 Kursi besi Besi/spon 0206020130 3 3
4 Almari kayu/kaca 0206020101 1 1
5 Lemari Es Sharp Stainlist 0206020401 1 1
6 Camera Digital Sony 1,400,000.00 16/03/2015 Campuran 2015 1 1 JPKMB / 2015
7 Laptop / Notebook ASSUS 4,500,000.00 10/5/2015 Campuran 2015 0206030203 1 1 JPKMB / 2015
8 Handycam SONY HDR-CX 220 SONY 5,750,000.00 27-Jun-13 Campuran 2013 0206020649 1 1 JPKMB / 2013

Banyuwangi, 20 April 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kertosari Bendahara Pengelola Barang Penanggung jawab Ruangan
Kabupaten Banyuwangi Puskesmas Kertosari

drg. WAHYU PRIMAWATI, M.AP EMI WIDIASTUTI NURMA YUNITA

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 19740422 2014 07 2 001
PROPINSI DAERAH TINGKAT : JAWA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : BANYUWANGI
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS KERTOSARI
RUANGAN : RUANG TUNGGU
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran.

KARTU INVENTARIS RUANGAN

NO. KODE LOKASI :
KONDISI BARANG
TAHUN
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Papan informasi kayu 0206010507 1 1

2 Kursi Tunggu Kayu 1,175,000.00 2014 kayu 6/3/2014 0206020133 6 6 JPKMB / 2013 / 2014

3 Meja Tulis kayu Lokal 0206020111 1 1

Banyuwangi, 20 April 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kertosari Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Banyuwangi Puskesmas Kertosari

drg. WAHYU PRIMAWATI, MAP EMI WIDIASTUTI SUNARI

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 19740422 2014 07 2 001 NIP. 19681007 2010 01 1 003
PROPINSI DAERAH TINGKAT: NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : MENYUSUI
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI

KARTU INVENTARIS RUANGAN

TAHUN NO. KODE LOKASI :
HARGA PEMBUAT KONDISI BARANG
JENIS / NAMA TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO MODEL MEREK SATUAN BAHAN AN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
BARANG PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
(Rp.) PEMBELIA BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 N7 8 9 10 11 12 13
1 Almari Kayu Kayu 2015 0206020101 1 1 Swasembada
2 Meja Komputer Kayu Kayu 0206020111 1 1
3 Printer Canon campuran 2013 0206030408 1 1
4 Box Bayi kayu kayu 2015 206020108 1 1 Swasembada

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : RUANG LABORATORIUM
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH DAN RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran 5 M X 6 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
NO. KODE LOKASI :
TAHUN KONDISI BARANG
HARGA SATUAN TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG MODEL MEREK BAHAN PEMBUATAN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
(Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIAN BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Beaqgin 1 1 Droping BKKBN
2 Kipas angin kirin Plastik 0206020406 1 1
3 Almari Kayu jati 1,800,000.00 30/03/2013 Kayu 2013 0206020101 1 1 JPKMB / 2013
4 Meja tulis kayu Kayu 0206020111 1 1
5 Kursi plastik Verona Plastik 0206020131 1 1 Swasembada
6 Microscop Olympus 0209011220 1 1 Droping Dikes
7 Rak tabung Aluminium Aluminium 0209020569 1 1 Droping Dikes
8 Slide box Pupick URN 360 Plastik 0209011432 3 3 Droping Dikes
9 spektrofotometer Hospitex 1 1 Droping Dikes
10 Slide box kayu Kayu 0209011432 2 2 Droping Dikes
11 Rotator URN 360 1 1 Droping Dikes
12 easy Touch Multicek set EasyTouch 375,000.00 5 5 Swasembada
13 Centrifuge 0209011201 Droping Dikes
14 Nesco Multicek set Nesco 400,000.00 2 2 Swasembada

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : UGD
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran 4.30 M X 4 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
TAHUN NO. KODE LOKASI :
PEMBUAT KONDISI BARANG
MODEL HARGA TANGGAL NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG BAHAN AN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
MEREK SATUAN (Rp.) PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
PEMBELIA BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 N
7 8 9 10 11 12 13
1 Kursi Roda 1,225,000.00 1/11/2014 Stainless steel 2014 0208011402 2 2 JPKMB / 2014
2 Meja Gin Droping bkkbn
3 tempat tidur pasien Dakron busa 0206020109 1 set 1 set
4 Tabung Oksigen 8010162 1 1
5 lampu sorot 550,000.00 4/11/2013 plastik 2013 0208010813 2 2 JPKMB 2013
6 Sterilisator electra 2011 besi 2011 0208010101 1 1 JPKMB 2011
7 Meja Tulis kayu 2013 0206020111 1 1 JPKMB 2013
8 Tandu Pasien 1 1
9 Lemari 0206010401 1 1
10 Peralatan perawatan KIT

Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023
PROPINSI DAERAH TINGKAT : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/ KOTA MADYA : KUPANG
UNIT : DINAS KESEHATAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS NAIBONAT
RUANGAN : BERSALIN
KONDISI RUANGAN : BAIK, BERSIH RAPI
LUAS RUANGAN : Ukuran 4 M X 2.80 M
KARTU INVENTARIS RUANGAN
TAHUN NO. KODE LOKASI :
TANGGAL PEMBUAT KONDISI BARANG
MODEL HARGA NO. KODE JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG PEMBELIA BAHAN AN/ KURANG RUSAK ANGGARAN DANA
MEREK SATUAN (Rp.) BARANG BARANG BAIK
N PEMBELIA BAIK BERAT
1 2 3 4 5 6 N
7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Kayu kayu kayu 0206020111 2 2
2 Kursi kayu kayu 0206020106 2 2
3 Lemari kayu kayu 0206020101 1 1
4 Kipas Angin besi 0206020406 1 1
5 sound sistem 1 1
6 Lemari Besi besi besi 0206010412 1 1
 Naibonat,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naibonat Bendahara Pengelola Barang Penanggung Jawab Ruangan
Kabupaten Kupang Puskesmas Naibonat

ADRIANA T. BETY,Amd.Keb MARIA GORETI NURAK,Amd.Keb MACE YOSANCE LUBALU,Amd.Keb

NIP. 19730420 199212 2 001 NIP. 19711128 199203 2 017 NIP. 19750304 200604 2 023