Lampiran 1.

F-001/C08-016/PEP04100/2022-S9 Formulir Penilaian Berjalan

FORMULIR PENILAIAN BERJALAN (PB)

A. Formulir Penilaian Berjalan (PB)

Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :
Lampiran 3. F-002/C-020/A3/EP0300/2020-S9 Kriteria Penilaian Berjalan
Lampiran 1. F-001/C08-016/PEP04100/2022-S9 Formulir Penilaian Berjalan

Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase
4.5 Pengendalian Bahaya 1/8
Terhadap Lingkungan
4.6 Pengendalian Bahaya 1/8
Terhadap Keamanan
4.7 Pengendalian Bahaya 1/8
Terhadap Aspek Sosial
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan 1/4
Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Sistem Pemantauan Kinerja 1/5
K3LL Secara Aktif
6.2 Indikator Kinerja K3LL 1/5
6.3 Pemantauan Kinerja K3LL 1/5
(Butir a-g)
6.4 Investigasi dan Tindak Lanjut 1/5
Insiden K3LL (Butir a-e)
6.5 Insiden yang Harus Dilaporkan 1/5
Sesuai Undang-Undang dan
catatan Ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen dan 1/2
Tindak Lanjutnya
Sub Total Elemen 7
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya
8.1 Sertifikasi Sistem Pengelolaan 1/2
K3LL
8.2 Ciri-Ciri Tambahan Sistem 1/2
Pengelolaan K3LL
Sub Total Elemen 8
SUB TOTAL RENCANA
K3LL**
SUB TOTAL RENCANA K3LL
(skala 100)
Lampiran 1. F-001/C08-016/PEP04100/2022-S9 Formulir Penilaian Berjalan

REKAPITULASI PB
A. IMPLEMENTASI RENCANA 70%
K3LL
B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%
TERKINI DARI e-CHSSEMS
C. TOTAL NILAI PB 100%
Catatan :
*Elemen 1, Elemen 2.1 dan 2.2, Elemen 4.1 serta Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan
nilai minimun 6.
**Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka digunakan nilai
dari nilai kualifikasi K3LL sebelumnya untuk elemen tersebut.
***Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka
ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen tersebut..
Keterangan:

Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak

Perwakilan Mitra Kerja
(Pengawas Pekerjaan/Contract
(Kontraktor)
Holder)

Tanda tangan

Nama

Jabatan