Formulir Penilaian HSSE Plan

REVISION 1 2 3 4
 Formulir Penilaian HSSE Plan

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Kontraktor : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Tanggal : ____________________________________________
Nama Pekerjaan : ____________________________________________
No. Kontrak : ____________________________________________
Telepon : ____________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KOMITMEN MANAJEMEN
0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN
STRATEGI
2 .1 Pernyataan Kebijakan HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 3 – ORGANISASI,
TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA,
STANDAR DAN DOKUMENTASI
3 .1 HSE Organisasi 0 4 8 12
3 .2 Profesional HSE 0 4 8 12
3.3 Sub Kontraktor 0 4 8 12
3 .4 Komunikasi HSE 0 4 8 12
3.5 Promosi dan Kepdulian HSE 0 4 8 12
3.6 Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To
0 4 8 12
Work)
3.7 Program Orientasi Karyawan 0 4 8 12
3.8 HSE Training 0 4 8 12
3.9 Peraturan HSE 0 4 8 12
3.10 Standar HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/10
ELEMEN 4 – MANAJEMEN BAHAYA DAN
DAMPAK
4 .1 Metode dan Prosedur Manajemen
0 4 8 12
Bahaya dan Dampak
4 .2 Penilaian Resiko 0 4 8 12
4 .3 MSDS dan Penanganan Bahan Kimia 0 4 8 12
 Formulir Penilaian HSSE Plan

4 .4 Alat Pelindung Diri (APD) 0 4 8 12

SUBTOTAL X1/4
TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)
SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)
A B C D Subtotal Factor Total
ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5 .1 Prosedur HSE untuk pelaksanaan
0 4 8 12
pekerjaan
5 .2 Inspeksi Peralatan dan HSE 0 4 8 12
5 .3 General Inspeksi HSE 0 4 8 12
5.4 Manajemen Perjalanan - Journey
0 4 8 12
Management
SUBTOTAL X1/4
ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN
PEMANTAUAN KINERJA
6 .1 Kinerja HSE - Umum 0 4 8 12
6 .2 Insiden Investigasi dan Pelaporan 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/2
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
ELEMEN 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan
matrik penilaian Seleksi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN _____________*)

DIEVALUASI OLEH:

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :