LAMPIRAN 20 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F010 Rev.

FORM PENILAIAN BERJALAN (PB)

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Penilaian :
Tempat Penilaian :

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Berjalan
(PB), implementasi aspek-aspek K3LL dan Rencana K3LL (HSSE Plan) yang telah
disepakati dalam Kontrak.

Nilai Bobot/ Nilai

No Elemen N/A
0 3 6 10 Persentase
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*
Kebijakan dan Sasaran Strategis
2
K3LL*
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan
1/6
K3LL
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer,
pengawas (supervisor) dan pemegang 1/6
jabatan penting K3LL
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh
1/6
pekerja dan pihak yang terkait)
3.4 Pemenuhan Kompetensi Teknis dan
1/6
K3LL
3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (Mitra Kerja 1/6
3.6 Peraturan dan Standar K3LL 1/6
Sub Total Elemen 3
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 1/8
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 1/8
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 1/8
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 1/8
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 1/8
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 1/4
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
 Nilai Bobot/ Nilai
No Elemen N/A
0 3 6 10 Persentase
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
Sistem pemantauan kinerja K3LL secara
6.1 1/5
aktif
6.2 lndikator kinerja K3LL 1/5
6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Butir a-g) 1/5
6.4 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL 1/5
Insiden yang harus dilaporkan sesuai
6.5 undang-undang dan catatan 1/5
ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 1/2
Sub Total Elemen 7
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya
8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL 1/2
Ciri-ciri tambahan sistem Pengelolaan
8.2 1/2
K3LL
Sub Total Elemen 8
SUB TOTAL RENCANA K3LL**
SUB TOTAL RENCANA K3LL
(skala 100)

Catatan:
 Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib
dengan nilai minimum 6.
 Total bobot untuk Rencana K3LL adalah. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada
beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total
tetap. Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk
elemen tertentu, maka ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen
tersebut.

Ikhtisar
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan penilaian saat
audit dilakukan . Total merupakan skor keseluruhan hasil Audit .

TOTAL PENILAIAN …………………%

 Lulus / Tidak Lulus (Lingkari salah satu)

*Keterangan (*Kolom Keterangan Harus diisi dengan sesuai catatan/ temuan saat
audit dilengkapi dengan due date yang jelas)
 Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Fungsi pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi pengguna

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
LAMPIRAN 12 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F003 Rev.1

FORM VERIFIKASI LAPANGAN PK / PB/ PA*

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Mitra Kerja :
Tanggal Verifikasi :
Tempat Verifikasi :
Team Verifikator Lapangan : 1. 3.
2. 4.

Element / Sub Deskripsi Element / Sub Catatan Sebelum Catatan Hasil

Element Element Kunjungan Lapangan Kunjungan Lapangan

*Coret yang tidak perlu

Dinilai Oleh: Diketahui Oleh:

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
LAMPIRAN 19 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9 Rev.1

KRITERIA EVAUASI PENILAIAN BERJALAN (PB)

 Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter Perusahaan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”
Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola
dengan baik

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

0 3 6 10
Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen keselamatan keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di kerja di lapangan telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, namun belum Rencana telah dilaksanakan secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan secara konsisten program ini
program yang disepakati
di dalam Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan

4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di logistik kerja yang telah melakukan pemantauan
logistik lapangan dilakukan, disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum mengelola Rencana telah dilaksanakan program ini
keseluruhan program secara konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

pelatihan yang dibutuhkan
Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari
4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek lingkungan di lapangan lingkungan yang telah melakukan pemantauan
lingkungan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain
pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan
limbah B3 dengan mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek keamanan di lapangan aspek keamanan yang telah melakukan pemantauan
keamanan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja dan lain-lain

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

0 3 6 10
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi
pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek sosial sosial di lapangan aspek sosial yang telah melakukan pemantauan
dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga
sekitar
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misal demo dari warga
sekitar
4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

0 3 6 10
Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyaratkan namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- cara penggunaan APD
kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti yang benar dan
masih belum sesuai yang dipersyaratkan di pemantauan
dengan yang dalam Rencana K3LL penggunaan APD di
disyaratkan di dalam lapangan
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya
Identifikasi bukti-bukti distribusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar
dan pemantauan penggunaan APD di lapangan

5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.
MANUAL OPERASI K3LL
0 3 6 10
Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkupi sebagian melingkupi seluruh kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan operasional dan digunakan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai sebagai acuan dalam untuk memastikan
memasukkan aspek acuan dalam menjalankan kegiatan seluruh aktivitas operasi
K3LL menjalankan kegiatan operasinya telah memiliki prosedur
operasinya K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan prosedur kerja K3LL
Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja

5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN

0 3 6 10
Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
belum mengelola dilaksanakan secara
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
 Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk
disertifikasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

0 3 6 10
Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang
Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola
kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme
melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan
untuk memastikan
manajemen perubahan misal hanya pergantian potensi risiko baru yang
nya alat saja mungkin timbul dari
adanya manajemen
perubahan ini telah
diidentifikasi dan
dimitigasi.
Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi

IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan Keadaan Darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan Keadaan Darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini,
latihan-latihan tanggap darurat dijadwalkan dan dilakukan secara rutin
0 3 6 10
Tidak ada tim tanggap Terdapat tim tanggap Terdapat tim tanggap Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk darurat dan peralatan darurat dan peralatan nya, kriteria C, dalam
dan peralatan tidak nya, namun tidak pernah pengujian dilakukan secara melaksanakan
memadai dilakukan pengujian berkala sesuai dengan pengujian berkala
Rencana K3LL yang telah terdapat seorang
dibuat observer yang akan
memantau kesesuaian
prosedur Keadaan
Darurat dengan kondisi
aktual di lapangan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;

 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan
pengujian jika diperlukan
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat
ditunjukan
6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-
program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.
IMPLEMENTASI SISTEM PENGELOLAAN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
0 3 6 10
Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi
pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
program K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi sistem
bersifat reaktif disepakati di dalam pengelolaan K3LL di
Rencana K3LL lapangan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi program K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.
Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi

6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

0 3 6 10
Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator
tercapai semua tercapai sebagian semua tercapai semua
Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan dengan Tidak terjadi kecelakaan
dengan tingkat dengan tingkat tingkat keparahan I selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
Penilaian Risiko) Risiko)
Pencapaian leading indicator dan lagging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang
disepakati, apabila ada yang belum tercapai, harus diidentifikasi factor penyebabnya dan
ditindak lanjuti
Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko
Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasi

6.3 INVESTIGASI DAN TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis
insiden diinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya.
0 3 6 10
Tidak ditemukan Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
adanya bukti prosedur tentang bagaimana cara kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
tentang bagaimana cara melaporkan keadaan sosialisasi tentang insiden selama aktivitas
melaporkan keadaan dan tindakan tidak aman bagaimana cara berlangsung
dan tindakan tidak serta bagaimana melaporkan kondisi dan
aman termasuk terdapat prosedur tindakan tidak aman
prosedur investigasi investigasi insiden
insiden
Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya
Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi
7.2 TINJAUAN MANAJEMEN K3LL

0 3 6 10
Tidak ada aktivitas Aktivitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-
sebagai tindak lanjut tapi tidak dalam tinjauan manajemen temuan ditindak lanjuti
dari temuan-temuan menindaklanjuti dan ditindak lanjuti secara dan dapat ditutup
audit keseluruhan temuan- keseluruhan dengan tata waktu
temuan dalam audit sesuai kesepakatan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindak lanjuti dalam tinjauan manajemen
Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waktu yang dipersyaratkan

8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL

0 3 6 10
Tidak memiliki Terdapat usaha untuk -Hanya memiliki Memiliki minimum 2
sertifikasi dari pihak memenuhi standar sertifikasi khusus untuk sertifikasi (ISO
eksternal dan belum internasional (misal: Pelayaran (DOC), Port 45001 & ISO 14001,
ada bukti dari badan ISO 14001, ISO 45001, Security (ISPS) Aviasi, Sertifikasi khusus
sertifikasi dalam bentuk SMK3) atau Catering (ISO 22000) Sesuai dengan
kerja sama -Tidak memiliki Atau bidang usaha
sertifikasi dari pihak -Memiliki salah satu perusahaan) atau
eksternal tetapi sudah sertifikasi dari ISO ISRS achievement
ada bukti kerja sama 45001 atau ISO 14001 minimum level 6
dengan badan atau ISRS achievement
sertifikasi level 4
-Atau memiliki hanya 1 - Sistem manajemen
sertifikat untuk K3LL perusahaan
ISO9001:2015
sudah diakreditasi oleh
badan sertifikasi

8.2 Ciri-ciri tambahan sistem pengelolaan K3LL

0 3 6 10
Penghargaan dari perusahaan dan/atau tidak ada Penghargaan dari Penghargaan dari
penghargaan dari pemerintah (nilai 0) pemerintah daerah untuk pemerintah nasional
lingkup K3LL dan/atau untuk K3LL dan/atau
CSR (kabupaten/kota CSR
atau propinsi) maksimal 5 -Proper Hijau/Gold
tahun terakhir -Maksimal 5 tahun
terakhir