LAMPIRAN E4

FORMULIR PENILAIAN AKHIR (PA)

A. Formulir Penilaian Akhir (PA)

Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :

No Elemen Nilai N/A Bobot/ Nilai

A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase

A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan 10%
Komitmen*
2 Kebijakan dan Sasaran 10%
Strategis K3LL*
3 Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi dan 1/4
Tanggungjawab
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Prosedur dan Standar K3LL 1/4
Sub Total Elemen 3 10%
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian 1/8
Risiko*
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan 1/8
Kerja
4.3 Bahaya Terhadap 1/8
Keselamatan Kerja
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan 1/8
Logistik
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek 1/8
Sosial
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4 10%
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

No Elemen Nilai N/A Bobot/ Nilai

A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase

5 Prosedur Kerja K3LL

5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan 1/4
Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5 10%
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi Sistem 1/3
Manajemen K3LL Dan
Pemantauan Kinerja Secara
Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
6.3 Investigasi dan Tindaklanjut 1/3
Insiden K3LL
Sub Total Elemen 6 10%
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen SMK3LL 1/2
Sub Total Elemen 7 10%
SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%*

B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%

DARI CIVD

C. TOTAL NILAI PA 100%

Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

Catatan:

* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib

** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada
beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap
70%

Keterangan:

Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja

Tanda tangan

Nama
Jabatan
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

B. Kriteria Penilaian Akhir (PA)

1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di
seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawah nya.

A B C D

Tidak ada bukti Ada bukti keterlibatan Senior manajemen Mitra Selain telah memenuhi
keterlibatan senior senior manajemen Mitra Kerja secara aktif terlibat kriteria C, senior
manajemen Mitra Kerja Kerja dalam aspek langsung dalam manajemen Mitra Kerja
dalam aspek K3LL, K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL juga melakukan program-
tidak ada bukti senior melakukan kunjungan di lokasi kerja, termasuk program K3LL tambahan di
manajemen pernah K3LL namun belum melakukan program luar dari yang telah
melakukan program sesuai dengan yang kunjungan K3LL disepakati di dalam
kunjungan K3LL disepakati di dalam (management walktrough) program rencana kerja
(management program rencana kerja sesuai dengan yang K3LL.
walktrough). K3LL. disepakati di dalam
program rencana kerja Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan K3LL. pada saat PB dan PA
peran aktif senior terkait peran aktif senior terkait peran aktif senior
manajemen Mitra Kerja manajemen Mitra Kerja Seluruh temuan terkait manajemen Mitra Kerja
dalam pengelolaan dalam pengelolaan peran aktif senior dalam pengelolaan aspek
aspek K3LL tidak aspek K3LL manajemen Mitra Kerja K3LL
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan dalam pengelolaan aspek
diselesaikan K3LL ditindaklanjuti dan
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL
diseluruh tingkatan organisasi.

Tanyakan tugas dan tanggungjawab K3LL Senior Manajer, Projek Manajer dan Penyelia Projek,
lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam pengelolaan
manajemen K3LL di lokasi kerja.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

2 KEBIJAKAN & SASARAN STARTEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk
mematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai tujuan
strategis perusahaan

A B C D

Kebijakan K3LL & Hanya Kebijakan K3LL Kebijakan dan sasaran Selain telah memenuhi
Sasaran startegis K3LL atau hanya sasaran startegis K3LL kriteria C, Mitra Kerja
tidak pernah startegis K3LL yang disosialisasikan secara melakukan program-
disosialisasikan. disosialisasikan, konsisten melaui rapat- program lain untuk
Kebijakan san sasaran rapat K3LL, papan mensosialisasikan
Seluruh temuan terkait strategis K3LL tidak pengumuman, induction kebijakan dan sasaran
aspek kebijakan K3LL & pernah di bahas di dll. startegis K3LL di luar yang
sasaran startegis K3LL dalam pertemuan- telah ditetapkan dalam
tidak ditindaklanjuti pertemuan K3LL. Update pencapaian rencana kerja K3LL (HSE
sasaran startegis Plan).
Tidak seluruh temuan dikomunikasikan diseluruh
terkait aspek kebijakan tingkatan orgasiasi. Seluruh pekerja telah
K3LL & sasaran memahami kedua aspek
startegis K3LL Seluruh temuan terkait tersebut diatas.
ditindaklanjuti dan aspek kebijakan K3LL &
diselesaikan sasaran startegis K3LL Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan sesuai terkait aspek kebijakan
dengan waktu yang K3LL & sasaran startegis
disepakati K3LL

Lakukan pemeriksaan apakah pekerja diseluruh tingkatan organisasi telah mamahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.

Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukkan, termasuk sosialisasi kepada pegawai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

3.1 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk

memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan
seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar-
standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan disemua tingkatan organisasi.

STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB

A B C D

Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang Selain telah memenuhi
berkompeten berkompeten berkompeten kriteria C, Para penyelia
(tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang memiliki kompetensi
melakukan pengawasan melakukan pengawasan melakukan pengawasan dibidang K3LL.
K3LL. K3LL tidak mencukupi. K3LL sudah mencukupi
sesuai dengan Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan kesepakatan awal di pada saat PB dan PA
aspek struktur terkait aspek struktur rencanan kerja K3LL. terkait aspek struktur
organisasi dan organisasi dan organisasi dan
tanggungjawab tidak tanggungjawab Seluruh temuan terkait tanggungjawab
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan aspek struktur organisasi
diselesaikan dan tanggungjawab
ditindaklanjuti dan
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati

Penanggungjawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL.

Periksa matrik kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua aktivitas
dilakukan oleh pekerja yang kompeten.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

3.2 RAPAT K3LL

A B C D

Tidak ada bukti Rapat-rapat K3LL hanya Rapat-rapat K3LL Selain telah memenuhi
dilakukan nya rapat- dilakukan pada saat dilakukan secara rutin dan kriteria C, rapat-rapat K3LL
rapat K3LL. tertentu. melibatkan seluruh telah diintegrasikan secara
pekerja. penuh dikeseluruhan
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan kegiatan operasional.
penyelenggaraan rapat terkait penyelenggaraan Seluruh temuan terkait
K3LL tidak rapat K3LL penyelenggaraan rapat Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan K3LL ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan diselesaikan sesuai terkait aspek
dengan waktu yang penyelenggaraan rapat
disepakati K3LL

Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di dalam
rencana kerja K3L

3.3 PELATIHAN/TRAINING

A B C D

Tidak dilakukan Hanya sebagian training Seluruh program training Selain telah memenuhi
pelatihan sesuai saja yang direalisasikan yang ada di training matrik kriteria C, Mitra Kerja
dengan training matrik dari training matrik yang direalisasikan. melakukan training lain di
yang ada di dalam ada di rencana kerja luar yang telah ditentukan.
rencana kerja K3LL. K3LL. Seluruh temuan terkait
terkait penyelenggaraan Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan pelatihan (traininig) pada saat PB dan PA
penyelenggaraan terkait terkait ditindaklanjuti dan terkait aspek
pelatihan (traininig) penyelenggaraan diselesaikan sesuai penyelenggaraan pelatihan
tidak ditindaklanjuti pelatihan (traininig) dengan waktu yang (traininig)
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dll.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

3.4 STANDAR-STANDAR K3LL

A B C D

Prosedur kerja tidak Tidak semua prosedur Semua prosedur kerja Selain telah memenuhi
memuat standar- kerja memuat standar- memuat standar-standar kriteria C, Mitra Kerja
standar industri yang standar industri yang industri yang melakukan review secara
dipersyaratkan. dipersyaratkan. dipersyaratkan. berkala untuk memastikan
pemutahiran standar-
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan Seluruh temuan terkait standar industri yang ada.
implementasi standar- terkait implementasi implementasi standar-
standar K3LL tidak standar-standar K3LL standar K3LL Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan diselesaikan sesuai terkait implementasi
dengan waktu yang standar-standar K3LL
disepakati

Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada standar-standar industri yang
masih berlaku.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya
terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial
dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor
keefektifannya.

PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

A B C D

Tidak ada bukti proses Ada bukti proses Seluruh kegiatan operasi Selain telah memenuhi
identifikasi risiko (risk identifikasi risiko telah diidentifikasi kriteria C, Mitra Kerja
assessment). dilakukan sebelum risikonya, mitigasi sudah melakukan audit untuk
melakukan aktifitas dilakukan. memastikan seluruh
Seluruh temuan terkait operasi, namun belum aktivitas operasi telah
penilaian dan dilakukan secara Seluruh temuan terkait diidentifikasi bahayanya
pengendalian risiko menyeluruh. penilaian dan dan dipastikan mitigasi
tidak ditindaklanjuti pengendalian risiko telah dilakukan.
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan
terkait penilaian dan diselesaikan sesuai Tidak ada temuan baik
pengendalian risiko dengan waktu yang pada saat PB dan PA
K3LL ditindaklanjuti disepakati terkait penilaian dan
dan diselesaikan pengendalian risiko

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan identifikasi risikonya.

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan
dilakukan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA

A B C D

Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen kesehatan kesehatan kerja yang telah kriteria C, Mitra Kerja
kesehatan kerja di kerja di lapangan disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan. dilakukan, namun belum rencana kerja telah secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan dilaksanakan secara program ini.
Seluruh temuan terkait program yang konsisten.
bahaya terhadap disepakati di dalam Tidak ada temuan baik
keselamatan kerja tidak rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti bahaya terhadap terkait bahaya terhadap
Tidak seluruh temuan keselamatan kerja keselamatan kerja
terkait bahaya terhadap ditindaklanjuti dan
keselamatan kerjaK3LL diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
diselesaikan disepakati

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter perusahaan .

Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”.

Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola
dengan baik.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

A B C D

Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di keselamatan kerja di telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan. lapangan dilakukan, rencana kerja telah secara rutin keefektifan
namun belum dilaksanakan secara program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan konsisten.
bahaya terhadap program yang Tidak ada temuan baik
keselamatan kerja tidak disepakati di dalam Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. bahaya terhadap terkait bahaya terhadap
keselamatan kerja keselamatan kerja
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan
terkait bahaya terhadap diselesaikan sesuai
keselamatan kerjaK3LL dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di kegiatan logistik kerja melakukan pemantauan
logistic. lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
bahaya terhadap program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
kegiatan logistik tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap kegiatan kegiatan logistik
Tidak seluruh temuan logistik ditindaklanjuti dan
terkait bahaya terhadap diselesaikan sesuai
kegiatan logistik dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

pelatihan yang dibutuhkan.

Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek aspek lingkungan di terhadap lingkungan yang melakukan pemantauan
lingkungan. lapangan dilakukan, telah disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
bahaya terhadap program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
lingkungan tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap lingkungan
Tidak seluruh temuan lingkungan ditindaklanjuti
terkait bahaya terhadap dan diselesaikan sesuai
lingkungan dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain pengendalian
pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah B3 dengan
mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan yang berlaku .
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek aspek keamanan di terhadap aspek keamanan melakukan pemantauan
keamanan. lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
bahaya terhadap program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
keamanan tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap keamanan
Tidak seluruh temuan keamanan ditindaklanjuti
terkait bahaya terhadap dan diselesaikan sesuai
keamanan dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi.

Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja, dll.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek sosial. aspek sosial di terhadap aspek sosial melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
Seluruh temuan terkait namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
bahaya terhadap aspek mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
sosial tidak program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti disepakati di dalam pada saat PB dan PA
rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap aspek aspek sosial
Tidak seluruh temuan sosial ditindaklanjuti dan
terkait bahaya terhadap diselesaikan sesuai
aspek sosial dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga sekitar.

Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misal demo dari warga
sekitar.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

A B C D

Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyarakan. namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan cara
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- penggunaan APD yang
Seluruh temuan terkait kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti benar dan pemantauan
alat pelindung diri tidak masih belum sesuai yang dipersyaratkan di penggunaan APD di
ditindaklanjuti dengan yang dalam rencana kerja K3LL. lapangan.
disyaratkan di dalam
rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait alat Tidak ada temuan baik
pelindung diri pada saat PB dan PA
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan terkait alat pelindung diri
terkait alat pelindung diri diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
diselesaikan disepakati

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya.

Identifikasi bukti-bukti distrbusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar dan
pemantauan penggunaan APD di lapangan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.

MANUAL OPERASI K3LL

A B C D

Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkup sebagian melingkup seluruh kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan kegiatan operasional dan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai digunakan sebagai acuan untuk memastikan seluruh
memasukan aspek acuan dalam dalam menjalankan aktivitas operasi telah
K3LL. menjalankan kegiatan kegiatan operasinya. memiliki prosedur K3LL.
operasinya.
Seluruh temuan terkait Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
manual operasi K3LL Tidak seluruh temuan manual operasi K3LL pada saat PB dan PA
tidak ditindaklanjuti. terkait manual operasi ditindaklanjuti dan terkait manual operasi
K3LL ditindaklanjuti dan diselesaikan sesuai K3LL
diselesaikan. dengan waktu yang
disepakati

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan prosedur kerja K3LL.

Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN

A B C D

Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja. dijalankan, namun dalam rencana kerja telah program ini.
belum mengelola dilaksanakan secara
Seluruh temuan terkait keseluruhan program konsisten. Tidak ada temuan baik
kehandalan infrastruktur yang disepakati di pada saat PB dan PA
dan peralatan tidak dalam rencana kerja Seluruh temuan terkait terkait kehandalan
ditindaklanjuti. K3LL. kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan
dan peralatan
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan
terkait kehandalan diselesaikan sesuai
infrastruktur dan dengan waktu yang
peralatan ditindaklanjuti disepakati
dan diselesaikan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk

disertifkasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan.

Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

A B C D

Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan. untuk memastikan potensi
manajemen perubahan misal hanya pergantian risiko baru yang mungkin
nya. alat saja. Seluruh temuan terkait timbul dari adanya
manajemen perubahan manajemen perubahan ini
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan ditindak lanjuti dan telah diidentifikasi dan
manajemen perubahan terkait manajemen diselesaikan sesuai dimitagasi.
tidak ditindaklanjuti. perubahan dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati. Tidak ada temuan baik
diselesaikan. pada saat PB dan PA
terkait manajemen
perubahan.

Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

5.4 IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini, latihan-
latihan tanggap darurat di jadwalkan dan dilakukan secara rutin

A B C D

Tidak ada tim tanggap Terdapat tim tanggap Terdapat tim tanggap Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk darurat dan peralatan darurat dan peralatan nya, kriteria C, dalam
dan peralatan tidak nya, namun tidak pengujian dilakukan melaksanakan pengujian
memadai. pernah dilakukan secara berkala sesuai berkala terdapat seorang
pengujian. dengan rencana kerja observer yang akan
Seluruh temuan terkait K3LL yang telah dibuat. memantau kesesuaian
implementasi tanggap Tidak seluruh temuan prosedur keadaan darurat
darurat tidak terkait implementasi Seluruh temuan terkait dengan kondisi aktual di
ditindaklanjuti tanggap darurat implementasi tanggap lapangan.
ditindaklanjuti dan darurat ditindak lanjuti dan
diselesaikan diselesaikan sesuai Tidak ada temuan baik
dengan waktu yang pada saat PB dan PA
disepakati terkait implementasi
tanggap darurat

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;

 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan pengujian
jika diperlukan.

 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten.

 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan.

 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat
ditunjukan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-

program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LL nya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.

IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF

A B C D

Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi

pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
aspek K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan. kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi system
bersifat reaktif. disepakati di dalam manajemen K3LL di
Seluruh temuan terkait rencana kerja K3LL. lapangan.
implementasi dan Tidak seluruh temuan
pemantauan kinerja terkait implementasi dan Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
tidak ditindaklanjuti. pemantauan kinerja implementasi dan pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti dan pemantauan kinerja terkait implementasi dan
diselesaikan. ditindak lanjuti dan pemantauan kinerja.
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi pogram K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.

Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

6.3 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

A B C D

Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator tercapai
tercapai semua tercapai sebagian. semua. semua

Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Tidak terjadi kecelakaan

dengan tingkat dengan tingkat dengan tingkat keparahan selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran I (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko).
Penilaian Risiko) Risiko). Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan pemantauan kinerja terkait pemantauan kinerja
pemantauan kinerja terkait pemantauan K3LLditindaklanjuti dan K3LL
K3LL tidak kinerja K3LL diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
diselesaikan. disepakati.

Lakukan analisa terhadap pencapaian-pencapaian indikator kinerja K3LL, jika pencapaian masih di
bawah target, faktor penyebabnya harus dapat diidentifikasi.

Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomuikasikan diseluruh tingkatan organisasi.

Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden
di investigasi berdasarkan tingkat keparahannya.

A B C D

Tidak ditemukan Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
adanya bukti prosedur tentang bagaiamana kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
tentang bagaiamana cara melaporkan sosialisasi tentang insiden selama aktivitas
cara melaporkan keadaan dan tindakan bagaimana cara berlangsung.
keadaan dan tindakan tidak aman serta melaporkan kondisi dan
tidak aman termasuk bagaimana terdapat tindakan tidak aman. Tidak ada temuan baik
prosedur investiigasi prosedur investigasi pada saat PB dan PA
insiden. insiden. Seluruh temuan terkait terkait investigasi dan
investigasi dan tindaklanjut tindaklanjut insiden K3LL
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan insiden K3LL
investigasi dan terkait investigasi dan ditindaklanjuti dan
tindaklanjut insiden tindaklanjut insiden diselesaikan sesuai
K3LL tidak K3LL ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
ditindaklanjuti diselesaikan. disepakati.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya.

Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi.

Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

7.1 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan

AUDIT

A B C D

Tidak ditemukan Ditemukan adaya Keseluruhan audit yang Selain telah memenuhi
adanya bukti pernah aktivitas audit, tapi dipersyaratkan di dalam kriteria C, audit dilakukan
dilakukan proses audit masih belum mencakup rencana kerja K3LL telah juga oleh senior
di lapangan. keseluruhan yang dilakukan. manajemen.
dipersyaratkan di dalam
Seluruh temuan terkait rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
audit K3LL tidak audit K3LL ditindaklanjuti pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti. Tidak seluruh temuan dan diselesaikan sesuai terkait audit K3LL.
terkait audit K3LL dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati.
diselesaikan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan dengan
benar dan oleh orang yang berkompeten.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir

7.2 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan.

TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL

A B C D

Tidak ada aktivitas Aktivitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-temuan
sebagai tindaklanjut dari tapi tidak dalam tinjauan ditindaklanjuti dan dapat
temuan-temuan audit. menindaklanjuti manajemen dan ditutup sesuai dengan tata
keseluruhan temuan- ditindaklanjuti secara waktu tidak melebihi dari
Seluruh temuan terkait temuan dalama audit. keseluruhan. yang disepakati.
audit dan tinjauan
manajemen K3LL tidak Tidak seluruh temuan Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti terkait audit dan tinjauan audit dan tinjauan pada saat PB dan PA
manajemen K3LL manajemen K3LL terkait audit dan tinjauan
ditindaklanjuti dan ditindaklanjuti dan manajemen K3LL
diselesaikan diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen.

Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waku yang dipersyaratkan.
 TEMUAN INSPEKSI DAN EVALUASI HSE KONTRAKTOR
Tanggal : Lokasi Pekerjaan :
Jangka Waktu : Nama Kontraktor :
Nama Pekerjaan : Alamat :
Nomor Kontrak :
Status
PIC / Penanggung Tanggal
No Temuan Perbaikan Batas Waktu Tidak Keterangan
Jawab Ok selesai
Ok

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja
1. Tuliskan temuan evaluasi dan inspeksi HSE
2. Tuliskan tindakan perbaikan yang harus dilakukan beserta penanggung jawab dan batas waktu perbaikan pada masing-masing kolom
3. Tuliskan pada kolom status Tidak OK, apabila temuan belum diperbaiki
4. Laksanakan monitoring untuk mengontrol tindakan perbaikan yang dilakukan
5. Jika perbaikan telah dilaksanakan, tuliskan OK pada kolom status dan tuliskan tanggal perbaikan selesai dilakukan
6. Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangan pelaksana evaluasi dan inspeksi HSE pada formulir ini PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA