LAMPIRAN E1A

KRITERIA PENILAIAN RENCANA K3LL (HSE PLAN)

Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*
Managment walkthrough
Jadwal pelaksanaan MWT Pimpinan Mitra Kerja (minimal
1.1 50%*
setingkat manajer) selama periode pekerjaan minimal 1 kali
setiap 3 bulan
Keterlibatan Manajemen Mitra Kerja dalam kegiatan HSE
Jadwal penyampaian safety meeting oleh Pimpinan Mitra
1.2 50%*
Kerja (minimal setingkat manajer) selama periode
pekerjaan minimal 1 kali setiap 3 bulan
Sub Total Elemen 1 15%*
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL*
Kebijakan K3LL*
a. Induksi Kebijakan K3LL Kerja
- Kebijakan K3LL Mitra Kerja dalam bahasa Indonesia
- Induksi Kebijakan K3LL Mitra Kerja kepada pekerja dan
sub-kontraktornya dilaksanakan minimal 1 kali setahun
- Materi induksi K3LL oleh Mitra Kerja
2.1 50%*
b. Rencana distribusi Kebijakan K3LL Mitra Kerja
- Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan K3LL
Mitra Kerja
- Dalam bentuk poster
- Rencana sosialisasi Kebijakan K3LL secara berkala
minimal 1 kali setiap 3 bulan
Sasaran Strategis K3LL*
a. Sasaran Strategis K3LL
- Objektif & Target K3LL meliputi Lagging Indicator
Jumlah insiden maksimal (Near Miss, MTC, RWC, LTI,
Fatality) = Nihil (0), TRIR = Nihil (0), jam kerja selamat
- Program Kerja & Target K3LL (dalam 1 tahun
kontrak) meliputi : MWT (4 kali), HSE Meeting (12
kali), Laporan Observasi HSE (5 laporan/orang/bulan),
BBS (1 laporan/bulan oleh pengawas pekerjaan),
Penerapan KOFOE/ Safe Work Practice, Training HSE/
2.2 50%*
Prosedur Kerja (BST 1 kali, In House Training 4 kali),
Promosi HSE (1 kali), Fit To Work (semua pekerja),
Emergency Drill (1 kali setiap 6 bulan), Inspeksi HSSE
(1 kali setiap bulan), dan Audit (1 kali setahun)
b. Rencana komunikasi Sasaran Strategis K3LL Dalam
Induksi K3LL kepada pekerja Mitra Kerja dan Sub-
Kontraktornya (1 kali setiap 3 bulan)
c. Rencana monitoring dan review sasaran strategis secara
berkala oleh tim manajemen Mitra Kerja (1 kali setiap
bulan)
Sub Total Elemen 2 15%*
 Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan
3
Dokumentasi
Struktur Organisasi dan Tanggungjawab
a. Struktur organisasi Mitra Kerja yang terlibat selama
pekerjaan berlangsung, dilengkapi dengan no telepon
dan/atau email dari nama-nama tersebut, termasuk
penanggung jawab utama aspek K3LL yang bertugas
3.1 14%
untuk mengawasi implementasi K3LL selama pekerjaan
berlangsung.
b. Deskripsi tanggung jawab aspek K3LL dari masing-
masing tingkatan organisasi.

Sumber Daya
Seluruh pekerja memenuhi Kualifikasi & Sertifikat
Kompetensi Tenaga Kerja Inti (termasuk & tidak terbatas
pada: Project Manager, Project Supervisor, HSE
Coordinator *, Tenaga Ahli, Pekerja Teknis). Daftar pekerja
beserta kualifikasi dan kompetensinya dilampirkan dalam
HSE Plan

Kualifikasi HSE Coordinator minimal memenuhi persyaratan

berikut :

No Jenis Pekerjaan Persyaratan

1 Pekerjaan - Dapat ditunjuk dari salah

dengan tenaga satu tenaga kerja
kerja < 20 orang - Lulus tes modul Basic
Safety Training Pertamina
3.2 EP 14%
- Pengalaman bekerja di
industri migas minimal 3
tahun
2 Pekerjaan - Pendidikan minimal SLTA
dengan tenaga - Sertifikat K3 Migas
kerja 20 - 49 - Pengalaman 3 tahun di
HSE
orang

3 Pekerjaan - Pendidikan minimal SLTA

dengan tenaga - Sertifikat K3 Migas
kerja > 50 orang - Pengalaman 5 tahun di
HSE
- Dan berlaku kelipatannya
(penambahan 1 orang HSE
Koordinator /Officer untuk
setiap penambahan 50
orang tenaga kerja)
 Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
Komunikasi (Safety Talk-Sosialisasi-Poster & promosi
lainnya)
a. Rencana komunikasi & promosi aspek K3LL ke seluruh
3.3 pihak 14%
b. Rencana komunikasi pencapaian K3LL kepada seluruh
pekerja

Pertemuan K3LL
a. Jadwal pelaksanaan dan agenda HSE Meeting bagi
seluruh tenaga kerja
b. Jadwal pelaksanaan dan agenda HSE Coordination
3.2 14%
Meeting dengan Pertamina EP (1 kali setiap bulan)
c. Formulir pembahasan Issue Register K3LL (1 kali setiap
bulan)

Pelatihan K3LL
a. Training matrix dan jadwal pelatihan bagi tenaga kerja
yang digunakan (termasuk tenaga kerja non-skill),
mencakup induksi, pelatihan prosedur kerja dan
3.5 14%
pelatihan aspek K3LL
b. Rencana monitoring implementasi dan evaluasi
pelatihan

Pengelolaan Subkontraktor
a. Prosedur seleksi sub-kontraktor
b. Prosedur pemantauan kinerja sub-kontraktor (Pre Job
3.6 14%
Activity, Penilaian saat pekerjaan berjalan dan Penilaian
akhir)

Peraturan dan Standar K3LL

a. Identifikasi peraturan perundangan dan standar yang
digunakan
b. Rencana evaluasi pemenuhan terhadap peraturan
3.7 14%
perundangan dan standar selama pekerjaan belangsung
c. Rencana komunikasi peraturan perundangan dan
standar kepada seluruh pekerja yang terlibat

Sub Total Elemen 3 10%

4 Manajemen Resiko
Penilaian dan Pengendalian Resiko*
a. Prosedur manajemen risiko Mitra Kerja
b. HIRARC untuk aspek kesehatan kerja, keselamatan
kerja, kegiatan logistik, aspek lingkungan, keamanan,
dan sosial
4.1 13%*
c. JSA untuk seluruh tahap pekerjaan yang akan dilakukan
d. Rencana komunikasi HIRARC dan JSA
 Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
Bahaya Terhadap Aspek Kesehatan Kerja
a. Kebijakan pelarangan penggunaan obat-obatan
terlarang dan penyakit menular
b. Rencana sosialisasi kebijakan pelarangan penggunaan
obat-obatan terlarang dan penyakit menular
c. Prosedur pengukuran individual IH monitoring
d. Prosedur Fit To Task
e. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ pemeriksaan
kesehatan bagi tenaga kerja
4.2 13%
f. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis dan rumah
sakit terdekat
g. Rencana & prosedur pengelolaan industrial hygiene
camp tenaga kerja (housekeeping, pest control,
pengujian air bersih)
h. Prosedur pengelolaan catering (sampling air minum,
sampling makanan, seleksi penyedia jasa catering)
i. Prosedur manual handling
j. Rencana & prosedur pengukuran lingkungan kerja

Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja

a. Prosedur Permit To Work & JSA
b. Prosedur LOTO
c. Prosedur MSDS & Chemical Handling
d. Prosedur keselamatan pengangkatan
4.3 e. Prosedur Kerja Panas 13%
f. Prosedur Bekerja di ruang terbatas
g. Prosedur Pekerjaan Penggalian
h. Prosedur Bekerja Di Ketinggian
i. Prosedur House Keeping
j. Prosedur BBS & Observasi Keselamatan

Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik

a. Prosedur keselamatan perjalanan / kegiatan logistik /
pembuatan journey managemet plan
4.4 13%
b. Persyaratan kompetensi Pengemudi
c. Prosedur & Checklist Pre-Use Inspection kendaraan/ alat
angkut
Bahaya Terhadap Lingkungan
a. Prosedur pengendalian pencemaran air
4.5 13%
b. Prosedur Penegndalian pencemaran udara
c. Prosedur pengelolaan sampah dan limbah B3
Bahaya Terhadap Keamanan
a. Prosedur pengendalian akses
b. Prosedur patroli
c. Prosedur penjagaan
4.6 d. Struktur organisasi security 13%
e. Persyaratan kompetensi Koordinator Security dan
Tenaga
Pengamanan
f. Prosedur tanggap darurat aspek keamanan
 Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
Bahaya Terhadap Aspek Sosial
a. Prosedur hubungan external/ kehumasan
b. Rencana pengelolaan aspek sosial
4.7 13%
c. Personel Humas yang bertanggung jawab melaksanakan
pengelolaan aspek sosial

Alat Pelindung Diri (APD)

a. Matriks penggunaan APD (termasuk standar dan
spesifikasi APD yang akan digunakan)
4.8 13%
b. Prosedur inspeksi penggunaan APD
c. Rencana pelatihan penggunaan APD

Sub Total Elemen 4 15%*

5 Perencanaan dan Prosedur
Manual Operasi K3LL*
a. Prosedur teknis seluruh tahap pekerjaan yang akan
dilakukan dalam bahasa Indonesia
5.1 25%*
b. Rencana komunikasi prosedur kepada seluruh pekerja
yang terlibat

Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

a. Daftar perlatan yang akan digunakan
b. Sertifikat peralatan kerja dari institusi pemerintah yang
masih berlaku
5.2 25%
c. Prosedur inspeksi pra-mobilisasi peralatan kerja utama
d. Prosedur inspeksi dan pemeliharaan peralatan kerja
utama

Manajemen Perubahan
5.3 Prosedur manajemen perubahan 25%

Rencana Tanggap Darurat

a. Prosedur Tanggap Darurat untuk berbagai skenario
keadaan darurat yang teridentifikasi
b. Tim tanggap darurat dan persyaratan kompetensinya
c. Penyediaan personil first aider & kompetensinya
5.4 d. Penyediaan peralatan tanggap darurat dan evakuasi 25%
medis
e. Rencana sosialisasi prosedur tanggap darurat (1 kali
tiap 6 bulan)
f. Jadwal emergency drill (1 kali tiap 6 bulan)

Sub Total Elemen 5 15%*

6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
Implementasi Sistem Manajemen K3LL
a. Prosedur Pemantauan Kinerja K3LL
6.1, 6.2,
b. Rencana pemantauan pencapaian kinerja leading & 75%
6.3
lagging indicator (1 kali setiap bulan)
 Bobot
Bobot
No Elemen Sub
Elemen
Elemen
Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL
a. Prosedur pelaporan & investigasi insiden
6.4 b. Tim Investigasi Insiden Mitra Kerja 25%
c. Rencana pemberitahuan insiden kepada seluruh pekerja
Mitra Kerja dan sub-kontraktornya
Sub Total Elemen 6 20%
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
Audit dan Tindak Lanjut
a. Prosedur & rencana audit K3LL
7.1 50%
b. Tim audit K3LL
c. Rencana monitoring dan tindaklanjut temuan audit
Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.2 a. Prosedur & rencana tinjauan manajemen K3LL proyek 50%
b. Agenda Tinjauan Manajemen K3LL Proyek
Sub Total Elemen 7 10%
TOTAL RENCANA K3LL 100%**

Catatan:
* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib. Bobot penilaian untuk
elemen 1, elemen 2, elemen 4 dan elemen 5 merupakan bobot minimal, apabila akan dilakukan perubahan
maka bobot untuk elemen tersebut tidak dapat kurang dari nilai bobot yang tercantum

** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 100%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen
yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 100%

*** Elemen wajib harus disampaikan dan tercakup dalam Dokumen Rencana K3LL (HSE Plan) Kontraktor,
apabila tidak disampaikan maka secara langsung menggugurkan Rencana K3LL (HSE Plan) Kontraktor dalam
evaluasi teknis.
Lampiran 3 No. F-001/B-015/A3/EP0300/2018-S0

FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN

Mitra Kerja

Deskripsi Kontrak

Lokasi Kerja

Periode Kontrak

Kategori Risiko

Nilai
Bobot Nilai
diberikan Bobot
No Elemen Sub Sub Nilai
(skala 0 - Elemen
Elemen elemen
100)
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*
Managment walkthrough
Jadwal pelaksanaan MWT Pimpinan Mitra
1.1 Kerja (minimal setingkat manajer) selama 50%*
periode pekerjaan minimal 1 kali setiap 3
bulan
Keterlibatan Manajemen Mitra Kerja dalam
kegiatan HSE
Jadwal penyampaian safety meeting oleh
1.2 50%*
Pimpinan Mitra Kerja (minimal setingkat
manajer) selama periode pekerjaan minimal
1 kali setiap 3 bulan
Sub Total Elemen 1 15%*
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL*
Kebijakan K3LL*
a. Induksi Kebijakan K3LL Kerja
- Kebijakan K3LL Mitra Kerja dalam
bahasa Indonesia
- Induksi Kebijakan K3LL Mitra Kerja
kepada pekerja dan subkontraktor
dilaksanakan minimal 1 kali setahun
- Materi induksi K3LL oleh Mitra Kerja
2.1 50%*
b. Rencana distribusi Kebijakan K3LL
Mitra Kerja
- Dalam bentuk Buku Saku yang berisi
Kebijakan K3LL Mitra Kerja
- Dalam bentuk poster
- Rencana sosialisasi Kebijakan K3LL
secara berkala minimal 1 kali setiap 3
bulan
 Sasaran Strategis K3LL*
a. Sasaran Strategis K3LL
- Objektif & Target K3LL meliputi
Lagging Indicator : Jumlah insiden
maksimal (Near Miss, MTC, RWC, LTI,
Fatality) = Nihil (0), TRIR = Nihil (0), jam
kerja selamat
- Program Kerja & Target K3LL (dalam 1
tahun kontrak) meliputi : MWT (4 kali),
HSE Meeting (12 kali), Laporan
Observasi HSE (5 laporan/orang/bulan),
BBS (1 laporan/bulan oleh pengawas
pekerjaan), Penerapan KOFOE/ Safe
2.2 Work Practice, Training HSE/ Prosedur 50%*
Kerja (BST 1 kali, In House Training 4
kali), Promosi HSE (1 kali), Fit To Work
(semua pekerja), Emergency Drill (1 kali
setiap 6 bulan), Inspeksi HSSE (1 kali
setiap bulan), dan Audit (1 kali setahun)
b. Rencana komunikasi Sasaran Strategis
K3LL Dalam Induksi K3LL kepada
pekerja Mitra Kerja dan Sub-
Kontraktornya (1 kali setiap 3 bulan)
c. Rencana monitoring dan review sasaran
strategis secara berkala oleh tim
manajemen Mitra Kerja (1 kali setiap
bulan)
Sub Total Elemen 2 15%*
3 Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
Struktur Organisasi dan Tanggungjawab
a. Struktur organisasi Mitra Kerja yang
terlibat selama pekerjaan berlangsung,
dilengkapi dengan no telepon dan/atau
email dari nama-nama tersebut, termasuk
3.1 penanggung jawab utama aspek K3LL 14%
yang bertugas untuk mengawasi
implementasi K3LL selama pekerjaan
berlangsung.
b. Deskripsi tanggung jawab aspek K3LL
dari masing-masing tingkatan organisasi.
Sumber Daya
Seluruh pekerja memenuhi Kualifikasi &
Sertifikat Kompetensi Tenaga Kerja Inti
(termasuk & tidak terbatas pada: Project
Manager, Project Supervisor, HSE
3.2 Coordinator *, Tenaga Ahli, Pekerja Teknis). 14%
Daftar pekerja beserta kualifikasi dan
kompetensinya dilampirkan dalam HSE Plan
Kualifikasi HSE Coordinator minimal
memenuhi persyaratan sesuai dengan
kriteria
Komunikasi (Safety Talk-Sosialisasi-Poster &
promosi lainnya)
a. Rencana komunikasi & promosi aspek
3.3 14%
K3LL ke seluruh pihak
b. Rencana komunikasi pencapaian K3LL
kepada seluruh pekerja
 Pertemuan K3LL
a. Jadwal pelaksanaan dan agenda HSE
Meeting bagi seluruh tenaga kerja
b. Jadwal pelaksanaan dan agenda HSE
3.2 14%
Coordination Meeting dengan Pertamina
EP (1 kali setiap bulan)
c. Formulir pembahasan Issue Register
K3LL (1 kali setiap bulan)
Pelatihan K3LL
a. Training matrix dan jadwal pelatihan bagi
tenaga kerja yang digunakan (termasuk
tenaga kerja non-skill), mencakup
3.5 14%
induksi, pelatihan prosedur kerja dan
pelatihan aspek K3LL
b. Rencana monitoring implementasi dan
evaluasi pelatihan
Pengelolaan Subkontraktor
a. Prosedur seleksi sub-kontraktor
b. Prosedur pemantauan kinerja sub-
3.6 14%
kontraktor (Pre Job Activity, Penilaian
saat pekerjaan berjalan dan Penilaian
akhir)
Peraturan dan Standar K3LL
a. Identifikasi peraturan perundangan dan
standar yang digunakan
b. Rencana evaluasi pemenuhan terhadap
3.7 peraturan perundangan dan standar 14%
selama pekerjaan belangsung
c. Rencana komunikasi peraturan
perundangan dan standar kepada seluruh
pekerja yang terlibat
Sub Total Elemen 3 10%
4 Manajemen Resiko
Penilaian dan Pengendalian Resiko*
a. Prosedur manajemen risiko Mitra Kerja
b. HIRARC untuk aspek kesehatan kerja,
keselamatan kerja, kegiatan logistik,
4.1 13%*
aspek lingkungan, keamanan, dan sosial
c. JSA untuk seluruh tahap pekerjaan yang
akan dilakukan
d. Rencana komunikasi HIRARC dan JSA
Bahaya Terhadap Aspek Kesehatan Kerja
a. Kebijakan pelarangan penggunaan obat-
obatan terlarang dan penyakit menular
b. Rencana sosialisasi kebijakan pelarangan
penggunaan obat-obatan terlarang dan
penyakit menular
c. Prosedur pengukuran individual IH
monitoring
d. Prosedur Fit To Task
4.2 e. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ 13%
pemeriksaan kesehatan bagi tenaga kerja
f. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis
dan rumah sakit terdekat
g. Rencana & prosedur pengelolaan
industrial hygiene camp tenaga kerja
(housekeeping, pest control, pengujian air
bersih)
h. Prosedur pengelolaan catering (sampling
air minum, sampling makanan, seleksi
 penyedia jasa catering)
i. Prosedur manual handling
j. Rencana & prosedur pengukuran
lingkungan kerja

Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja

a. Prosedur Permit To Work & JSA
b. Prosedur LOTO
c. Prosedur MSDS & Chemical Handling
d. Prosedur keselamatan pengangkatan
e. Prosedur Kerja Panas
4.3 13%
f. Prosedur Bekerja di ruang terbatas
g. Prosedur Pekerjaan Penggalian
h. Prosedur Bekerja Di Ketinggian
i. Prosedur House Keeping
j. Prosedur BBS & Observasi
Keselamatan

Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik

a. Prosedur keselamatan perjalanan /
kegiatan logistik / pembuatan journey
4.4 managemet plan 13%
b. Persyaratan kompetensi Pengemudi
c. Prosedur & Checklist Pre-Use Inspection
kendaraan/ alat angkut
Bahaya Terhadap Lingkungan
a. Prosedur pengendalian pencemaran
air
4.5 b. Prosedur Penegndalian pencemaran 13%
udara
c. Prosedur pengelolaan sampah dan
limbah B3
Bahaya Terhadap Keamanan
a. Prosedur pengendalian akses
b. Prosedur patroli
c. Prosedur penjagaan
d. Struktur organisasi security
4.6 13%
e. Persyaratan kompetensi Koordinator
Security dan Tenaga
Pengamanan
f. Prosedur tanggap darurat aspek
keamanan
Bahaya Terhadap Aspek Sosial
a. Prosedur hubungan external/
kehumasan
4.7 b. Rencana pengelolaan aspek sosial 13%
c. Personel Humas yang bertanggung
jawab melaksanakan pengelolaan
aspek sosial
Alat Pelindung Diri (APD)
a. Matriks penggunaan APD (termasuk
standar dan spesifikasi APD yang
4.8 13%
akan digunakan)
b. Prosedur inspeksi penggunaan APD
c. Rencana pelatihan penggunaan APD
Sub Total Elemen 4 15%*
 5 Perencanaan dan Prosedur
Manual Operasi K3LL*
a. Prosedur teknis seluruh tahap pekerjaan
yang akan dilakukan dalam bahasa
5.1 25%*
Indonesia
b. Rencana komunikasi prosedur kepada
seluruh pekerja yang terlibat
Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
a. Daftar perlatan yang akan digunakan
b. Sertifikat peralatan kerja dari institusi
pemerintah yang masih berlaku
5.2 25%
c. Prosedur inspeksi pra-mobilisasi
peralatan kerja utama
d. Prosedur inspeksi dan pemeliharaan
peralatan kerja utama
Manajemen Perubahan
5.3 25%
Prosedur manajemen perubahan
Rencana Tanggap Darurat
a. Prosedur Tanggap Darurat untuk
berbagai skenario keadaan darurat yang
teridentifikasi
b. Tim tanggap darurat dan persyaratan
kompetensinya
c. Penyediaan personil first aider &
5.4 25%
kompetensinya
d. Penyediaan peralatan tanggap darurat
dan evakuasi medis
e. Rencana sosialisasi prosedur tanggap
darurat (1 kali tiap 6 bulan)
f. Jadwal emergency drill (1 kali tiap 6
bulan)
Sub Total Elemen 5 15%*
Implementasi dan Pemantauan Kinerja
6
K3LL
Implementasi Sistem Manajemen K3LL
6.1, a. Prosedur Pemantauan Kinerja K3LL
6.2, b. Rencana pemantauan pencapaian kinerja 75%
6.3 leading & lagging indicator (1 kali setiap
bulan)
Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL
a. Prosedur pelaporan & investigasi insiden
b. Tim Investigasi Insiden Mitra Kerja
6.4 25%
c. Rencana pemberitahuan insiden kepada
seluruh pekerja Mitra Kerja dan sub-
kontraktornya
Sub Total Elemen 6 20%
 7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
Audit dan Tindak Lanjut
a. Prosedur & rencana audit K3LL
7.1 b. Tim audit K3LL 50%
c. Rencana monitoring dan tindaklanjut
temuan audit
Tinjauan Manajemen SMK3LL
a. Prosedur & rencana tinjauan manajemen
7.2 K3LL proyek 50%
b. Agenda Tinjauan Manajemen K3LL
Proyek
Sub Total Elemen 7 10%
TOTAL RENCANA K3LL 100%**
Catatan:
* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib. Bobot penilaian untuk
elemen 1, elemen 2, elemen 4 dan elemen 5 merupakan bobot minimal, apabila akan dilakukan perubahan
maka bobot untuk elemen tersebut tidak dapat kurang dari nilai bobot yang tercantum

** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 100%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen
yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap 100%

*** Elemen wajib harus disampaikan dan tercakup dalam Dokumen Rencana K3LL (HSE Plan) Kontraktor,
apabila tidak disampaikan maka secara langsung menggugurkan Rencana K3LL (HSE Plan) Kontraktor dalam
evaluasi teknis.

Keterangan:

Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak Panitia Pengadaan

Tanda
tangan

Nama
Jabatan