LAMPIRAN E MODE 1 & 2 1

KETENTUAN ASPEK HSE

1. Komitmen Terhadap Aspek HSE

PARA PIHAK berkomitmen untuk mewujudkan zero incident (tidak ada kecelakaan, kerusakan
asset dan lingkungan). PIHAK KEDUA wajib mengelola seluruh kegiatan sesuai dengan
standard HSSE PIHAK PERTAMA dalam rangka melindungi PERSONEL, asset dan lingkungan
sekitar.
PIHAK KEDUA wajib untuk mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di PIHAK PERTAMA
dalam melaksanakan PEKERJAAN. Apabila PIHAK KEDUA gagal mematuhi ketentuan HSE,
PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan PEKERJAAN tanpa menambah jangka waktu
PEKERJAAN dan memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur pada
Lampiran C.

2. Sistem Manajemen HSE Kontraktor

2.1. Rencana K3LL (HSE Plan)
Untuk pekerjaan dengan risiko tinggi, sebelum PEKERJAAN dimulai PIHAK KEDUA
wajib membuat Rencana K3LL untuk meminimalkan risiko PEKERJAAN. Rencana K3LL
adalah rincian tentang bagaimana PIHAK KEDUA akan melaksanakan persyaratan HSE
dalam PEKERJAAN yang disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana tercantum dalam
Lampiran E1.
Rencana K3LL harus sesuai dengan Pedoman HSSE di lingkungan PIHAK PERTAMA
dan sesuai dengan kerangka yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA meliputi hal-hal
sebagai berikut namun tidak terbatas pada :
1. Kepemimpinan dan Komitmen,
2. Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL,
3. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi,
4. Manajemen Risiko,
5. Perencanaan dan Prosedur,
6. Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL, dan
7. Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL.
Rencana K3LL harus dipresentasikan dan dibahas dengan PIHAK PERTAMA (bridging
document). Rencana K3LL yang telah disetujui oleh kedua belah pihak agar
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan menjadi Lampiran E1B.

1. Mode 1 : Jika PIHAK KEDUA menyediakan tenaga kerja, proses kerja dan/atau peralatan untuk pelaksanaan
kontrak di bawah pengawasan, instruksi dan Sistem Manajemen HSE dari PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA
mempunyai sistem manajemen untuk menjamin personil atau siapapun yang bertanggung jawab, memenuhi
syarat dan sesuai dengan pekerjaannya lift for the work dan proses kerja, alat/perlatan, bahan material yang
disediakan dipelihara secara baik dan sesuai kontrak.
2. Mode 2 : Jika PIHAK KEDUA menyediakan tenaga kerja, proses kerja, peralatan dan/atau fasilitas untuk
pelaksanaan komtrak, sebagai peran utama, dibawah Sistem Manajemen HSE tersendiri, menyediakan instruksi
yang diperlukan, mengawasi dan memverifikasi Sistem Manajemennya berfungsi baik. Mode ini mewajibkan
penghubung (Interfacing or Bridging) dengan Sistem Manajemen HSE PIHAK PERTAMA dan juga mewajibkan
untuk melaporkan data kinerja HSE termasuk data insiden/kejadian kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab atas jaminan keefektifan control Manajemen HSE yang dilaksanakan PIHAK
KEDUA termasuk hubungannya dengan sub PIHAK KEDUA dan memastikan kesesuaian Sistem Manajemen
HSE PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
1
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
2.2. Penilaian Sebelum Bekerja (Pre Job Activity)
Aktivitas awal PEKERJAAN dimulai dengan Kick off Meeting (Rapat Awal) untuk
memastikan bahwa seluruh Rencana K3LL telah dimengerti dan dipahami oleh PARA
PIHAK. Rencana K3LL dipresentasikan oleh PIHAK KEDUA dalam Kick Off Meeting.
PIHAK PERTAMA berhak memberikan masukan terhadap Rencana K3LL yang belum
sesuai dengan standar yang dianut oleh PIHAK PERTAMA. Dalam Kick off Meeting akan
dibuat Minutes off Meeting yang harus dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan merupakan
bagian dari PERJANJIAN.
Pembahasan rapat awal antara lain mencakup:
1. Rencana K3LL
2. Pemahaman tugas dan tanggungjawab para pihak
3. Finalisasi Indikator Pengukuran Kinerja K3LL (Key Performance Indicator - KPI)
4. Penjelasan ketentuan-ketentuan K3LL pada sub-kontraktor,
5. Kesiapan pelaksanaan pekerjaan serta pemahaman prosedur pelaporan
6. Hal lain yang baru muncul dan belum tercantum dalam dokumen Kontrak.

PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) apabila PIHAK
KEDUA telah memenuhi seluruh ketentuan HSSE. SIKA merupakan syarat awal
PEKERJAAN dapat dimulai.
PIHAK PERTAMA memastikan Prosedur dan perlengkapan HSSE yang menjadi
tanggung jawab PARA PIHAK telah disiapkan dengan lengkap dan baik. Untuk
memastikan hal ini, dilakukan peninjauan lapangan, dan apabila masih ditemukan adanya
kekurangan-kekurangan, harus dipenuhi sebelum SIKA diterbitkan dan PEKERJAAN
dimulai.

Kesiapan Mobilisasi Mitra Kerja

PIHAK KEDUA wajib mempersiapkan lokasi, fasilitas dan peralatan pada pra-mobilisasi,
PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan pemeriksaan untuk memastikan PIHAK
KEDUA siap memulai pekerjaan.
Pelaksanaan Pre Job Activity mengacu pada Lampiran E2.
2.3. Penilaian Berjalan (PB)
Secara berkala atau saat diperlukan, PIHAK PERTAMA melakukan pengawasan
kepatuhan PIHAK KEDUA terhadap Rencana K3LL. PIHAK PERTAMA berhak
menghentikan PEKERJAAN PIHAK KEDUA yang dinilai tidak memperhatikan atau tidak
memenuhi aspek HSSE. Waktu penghentian seperti ini tidak dapat dijadikan alasan oleh
PIHAK KEDUA untuk mengajukan perpanjangan waktu PERJANJIAN. Apabila PIHAK
KEDUA mendapatkan sanksi akibat pelanggaran HSSE sebagaimana diatur pada
Lampiran C yang mengakibatkan penghentian sementara PEKERJAAN, PIHAK KEDUA
harus melakukan perbaikan/pemulihan atas pelanggaran HSSE tersebut sebelum
melanjutkan PEKERJAAN.
NIlai PB akan menggantikan nilai PK(Sertifikat SMHSE) dengan bobot 70 % PB dan nilai
30% dari PK. Tingkat kelulusan PB sama dengan tingkat kelulusan PK. Apabila nilai PB di
bawah nilai minimum, maka PIHAK KEDUA hanya boleh mengajukan Penilaian

2
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 Kualifikasi enam bulan terhitung setelah nilai PB dimasukkan ke dalam CIVD dan tidak
berhak mendapatkan nilai PB sebelum nilai kualifikasi K3LL berdasarkan PK ulang keluar.
Pelaksanaan Penilaian Berjalan mengacu pada Lampiran E3.
2.4. Penilaian Akhir (Final Evaluation)
PIHAK PERTAMA melakukan penilaian akhir aspek HSE pada setiap akhir
PERJANJIAN.
NIlai Penilaian Akhir (PA) akan menggantikan nilai PB dengan bobot 70 % PA dan nilai
30% dari PB. Tingkat kelulusan PA sama dengan tingkat kelulusan PB. Apabila nilai PA di
bawah nilai minimum, maka PIHAK KEDUA hanya boleh mengajukan Penilaian
Kualifikasi (PK) enam bulan terhitung setelah nilai PA dimasukkan ke dalam CIVD.
Penilaian Akhir(PA) menggunakan pada Lampiran E4.

2.5. Laporan Evaluasi Kinerja HSE

Laporan Evaluasi Kinerja HSE sesuai Butir 2.3 (PB) di atas wajib dilampirkan pada Berita
Acara Serah Terima PEKERJAAN dan menjadi syarat penerbitan Service Acceptance
(SA) per termin invoicing. Sedangkan Laporan Evaluasi Kinerja HSE sesuai Butir 2.4 (PA)
di atas wajib dilampirkan pada Berita Acara Serah Terima PEKERJAAN dan menjadi
syarat penerbitan Service Acceptance (SA) pada akhir Perjanjian.

3. Tanggung Jawab Aspek HSE PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA para PERSONIL PIHAK KEDUA dan sub-kontraktornya mampu, cakap dan
sanggup melaksanakan PEKERJAAN dengan mematuhi peraturan-peraturan HSSE.
PIHAK KEDUA harus memastikan pelaksanaan PEKERJAAN sesuai dengan Rencana K3LL.
Biaya yang timbul dari pemenuhan Ketentuan HSSE adalah sesuai batasan lingkup
PEKERJAAN yang tercantum dalam Lampiran A dan menjadi beban PIHAK KEDUA.
Dalam pelaksanaan PEKERJAAN, PIHAK KEDUA wajib melakukan aspek HSSE di bawah ini :
3.1. Pelatihan
PIHAK KEDUA atas biaya dan sumber daya sendiri wajib memberikan pelatihan HSE
kepada para PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya sesuai dengan
kompetensi dan LOKASI PEKERJAAN. Pelatihan meliputi:
a. Safety Orientation adalah proses pemberian informasi secara komprehensif terkait
dengan program PIHAK PERTAMA terhadap HSE, lingkungan kerja, risiko dan
pengendalian bahaya yang ditemui.
NO MATERI SAFETY ORIENTATION
1 HSE Awareness
2 Mendapatkan APD & Cara Penggunaannya Sesuai Kebutuhan
3 Izin Kerja dan Analisa Risiko
4 Sistem Tata Kerja (STK)
5 Keselamatan Berkendara

3
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 6 Orientasi Tanggap Darurat
7 Perlindungan & Pengelolaan Lingkungan
8 Tempat Peralatan P3K & Pelayanan Medis
9 Penjelasan MSDS
10 Penjelasan Kode Warna
11 Bahaya Alam & Cuaca Setempat
12 Penjelasan Keamanan
13 Hubungan Masyarakat Setempat
14 Penjelasan Tentang Lingkungan Kerja Beserta Hazard Yang Mungkin
Dihadapi Saat Bekerja
15 Pelatihan Prosedur Kerja Kritikal
Orientasi harus sudah diberikan dengan durasi 1-3 jam dan dilaksanakan selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah tanggal dimulainya PEKERJAAN.
b. Sertifikat Kompetensi
Pada PEKERJAAN tertentu PIHAK KEDUA wajib mempunyai sertifikat atau lisensi
yang masih berlaku sebelum memulai PEKERJAAN. PEKERJAAN yang memerlukan
sertifikasi sesuai dengan persyaratan kerja Lampiran A.
c. Pemenuhan HSE Passport
PIHAK KEDUA wajib memenuhi kelengkapan HSE Passport Online meliputi data
pribadi, data kesehatan, training, dan sertifikasi.
3.2. Kesehatan PERSONEL
a. Kesehatan PERSONEL
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya
pada saat melaksanakan pekerjaan dalam keadaan sehat. PERSONEL PIHAK
KEDUA harus memenuhi persyaratan kesehatan kerja yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Medical Check Up(MCU)
Seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya yang akan bekerja harus
mengikuti Medical Check Up (MCU) yang dilaksanakan oleh provider yang ditunjuk
atau atas persetujuan PIHAK PERTAMA sebelum melaksanakan PEKERJAAN.
MCU harus valid pada saat PERSONEL PIHAK KEDUA bekerja. PIHAK KEDUA
wajib menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA catatan hasil pemeriksaan kesehatan
PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya. paling lambat 14 (empat belas)
hari sebelum melaksanakan PEKERJAAN bersamaan dengan proses pembuatan izin
masuk ke wilayah PIHAK PERTAMA. Kondisi kesehatan PERSONEL PIHAK KEDUA
dan subkontraktornya yang dituangkan dalam Data HSE Passport merupakan
kesimpulan Medical Check Up. Jika PERSONEL PIHAK KEDUA dan
subkontraktornya dinyatakan unfit maka PIHAK KEDUA diwajibkan melakukan
penggantian atau perawatan terlebih dahulu terhadap PERSONEL PIHAK KEDUA

4
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 dan subkontraktornya serta menyerahkan kembali catatan hasil pemeriksaan
kesehatan untuk divalidasi oleh PIHAK PERTAMA.
c. Daily Check Up(DCU)
Khusus untuk PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya yang bekerja pada
pekerjaan risiko tinggi harus mengikuti program pemeriksaan harian (Daily Check Up)
yang dilaksanakan oleh tenaga medis atau paramedis yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA sebelum melaksanakan PEKERJAAN.
Seluruh Pekerja PIHAK KEDUA pada pekerjaan berisiko tinggi diwajibkan mengikuti
pemeriksaan Daily Check Up (Fit to Task) dan dinyatakan fit. Pekerjaan yang wajib
DCU adalah sebagai berikut namun tidak terbatas pada:
1. Fireman / Rescue Team 7. Driver alat berat, driver mobil
2. Bekerja di ketinggian penumpang, awak mobil tanki
3. Suhu ekstrim 8. Pekerjaan Sipil & Mekanikal
4. Bekerja di ruang terbatas/pengurus 9. Food Handler
SCBA 10. Penyelam/Teknik Bawah Air
5. Sekuriti 11. Drilling & WO WS
6. Area terpencil/ lepas pantai

d. Penghentian PEKERJAAN Terkait Kesehatan PERSONEL

PIHAK PERTAMA berhak menghentikan PEKERJAAN yang dilakukan oleh
PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya saat PEKERJAAN berlangsung
jika PERSONEL tersebut dianggap tidak sehat untuk bekerja (unfit to task).
3.3. Minuman Beralkohol, Narkotika, Psikotropika dan Obat-obatan
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA pada saat melaksanakan
PEKERJAAN tidak dalam pengaruh minuman beralkohol, narkotika, psikotropika dan
obat-obatan terlarang. Dilarang keras memiliki dan mengonsumsi minuman beralkohol,
narkotika atau psikotropika di tempat kerja. Apabila ada PERSONEL PIHAK KEDUA yang
sedang dalam masa pengobatan karena sakit harus menginformasikan kepada pengawas
PEKERJAAN PIHAK PERTAMA.
3.4. Merokok
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONEL PIHAK KEDUA pada saat melaksanakan
PEKERJAAN tidak merokok, kecuali dilakukan di tempat-tempat yang telah
ditentukan/diizinkan.
3.5. Senjata
Dilarang dengan keras memiliki dan/atau menyimpan berbagai jenis senjata, termasuk
namun tidak terbatas pada senjata api dan/atau senjata tajam di lokasi / tempat kerja,
kecuali diberikan izin secara tertulis oleh petugas yang berwenang.

3.6. Bahaya Gas dan Bahan Mudah Terbakar / Meledak

5
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 Apabila terdapat kemungkinan campuran gas yang dapat terbakar atau meledak, PIHAK
KEDUA harus aktif meminimalkan risiko yang mungkin timbul, melengkapi peralatan yang
diperlukan dan memastikan kesiagaan tanggap daruratnya.
3.7. Peraturan Berpakaian
Pada saat melaksanakan PEKERJAAN, para PERSONEL PIHAK KEDUA wajib
menggunakan pakaian kerja sesuai ketentuan HSE PIHAK PERTAMA. PEKERJAAN di
area berpotensi terdapat kandungan gas mudah terbakar wajib memakai pakaian yang
berjenis flame retardant (FR). Penggunaan ID Card wajib pada LOKASI PEKERJAAN
yang tidak ada potensi tersangkut.
Perhiasan dan aksesoris termasuk namun tidak terbatas pada cincin, gelang, kalung dan
jam tangan tidak boleh dikenakan pada saat melaksanakan PEKERJAAN terutama di
tempat-tempat dimana perhiasan dan aksesoris tersebut dapat tersangkut pada peralatan
yang berputar (contoh: mesin).
3.8. Alat Pelindung Diri (APD)
PIHAK KEDUA wajib menyediakan seluruh APD bagi para PERSONEL PIHAK KEDUA
dan wajib mengenakannya pada lokasi kerja yang mewajibkan pemakaian APD sesuai
daftar berikut:

DAFTAR STANDAR APD PT PERTAMINA EP

US/ NORTH AMERICA STANDARD/

No PPE EURO STANDARD/ TITLE
TITLE
Safety Glasses, ANSI/ISEA Z87.1-2015 American EN 166: 2002 Eye & Face
1
Goggles, Welding National Standard for Occupational Protection Standard
Protection and Educational Personal Eye and
Face Protection Devices
Respiratory ANSI/ AIHA Z88.6: 2006 Respiratory ISO 16972-2010 Respiratory
2
Protection Protection Respirator Use protective devices
Hard Hat, dengan ANSI/ISEA Z89.1-2014 American EN 397:2012+A1 Industrial
3
identifikasi berbeda National Standard for Industrial Head helmets protection
dengan Stiker dan Protection,
Logo. Tipe, I , CAN/CSA-Z94.1-05 (R2013) Head
fastrack dan Protection
chinstrap
Coverall, Flame ASTM F23 Personal Protective EN 531: 1995 Heat resistant
4
Retardant, Coverall, Clothing and Equipment; NFPA properties of clothing, EN
Chemical, Apron, 2112, ASTM F-1506 14605:2005 Protective clothing
Rain Coat. against liquid chemicals, EN ISO
13998:2003 – Aprons, trousers
and vests protecting against cuts
and stabs by hand knives,
EN 343:2003+A1:2007–
Protection against rain
Fall Protection ANSI/ ASSE Z359 Fall Protection EN 365: 2004 Personal
5
Code Package – Version 3, CA/ CSA protective equipment against
Z259.10-M90 Fall Protection Classes falls from a height
A and P
Hearing Protector, ANSI/ ASA S12.6-2016 Methods for EN 352-1: 2002 - Hearing
6
Ear Muffs & Ear Measuring the Real-Ear Attenuation protectors: Ear Muffs, EN 352-2:

6
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 Plugs of Hearing Protectors
Safety Shoes, ASTM F2413-2005 Standard
7
Safety Boot Specification for Performance
Requirements for Foot Protection
Hand Gloves ANSI/ISEA 105-2016 American
8
(general, leather, National Standard for Hand
chemical, heavy Protection Classification
duty, electrical, heat ANSI S3.40-2002 and ISO 10819-
resistant, welding, 1996 for vibration
vibration) ASTM D 120 Class
o Class 00- Maximum use voltage of
500 volts AC/proof tested to 2,500
volts AC.
o Class 0—Maximum use voltage of
1,000 volts AC/proof tested to 5,000
volts AC.
o Class 1—Maximum use voltage of
7,500 volts AC/proof tested to
10,000 volts AC.
o Class 2—Maximum use voltage of
17,000 volts AC/proof tested to
20,000 volts AC.
o Class 3—Maximum use voltage of
26,500 volts AC/proof tested to
30,000 volts AC.
o Class 4—Maximum use voltage of
36,000 volts AC/proof tested to
40,000 volts AC.
Life Jacket/ B USCG Regulation Title 33 Chap
9
Personal Flotation 1.175.B Personal Flotation Device
Device (PFD) type III: Flotation Aid.
2002 - Hearing protectors: Ear
Plugs
EN ISO 20345:2011 Personal
protective equipment Safety
Footwear
EN 388 -2016 Protective gloves
against mechanical risks,
EN 374:2016 Protective gloves
against chemicals and micro-
organisms,
EN 659: 2003 + A1: 2008 -
Protective gloves for firefighters,
EN 12477: 2001 + Amendment
No. 1: 2005. Protective gloves
for welders
EN407–2004 for flammability,
contact heat, convective heat,
radiant heat, small splashes of
molten metal or large splashes
of molten metal
EN407-2004 for flammability,
contact heat, convective heat,
radiant heat, small or large
splashes of molten metal
EN388–2003 for Abrasion
Resistance, Cut Resistance, and
Puncture Resistance.
EN374–2003 for chemical
degradation resistance to
permeation by chemicals
ISO 12402: International
standard for personal flotation
devices (life jackets and
buoyancy aids)

Seluruh APD yang akan digunakan oleh PIHAK KEDUA harus atas persetujuan PIHAK
PERTAMA secara tertulis oleh pengawas PEKERJAAN.
3.9. Bantuan Medik
PIHAK KEDUA harus menyediakan PERSONEL PIHAK KEDUA, peralatan dan bahan-
bahan P3K untuk menangani injury ringan sampai berat. Dari setiap 20 orang PERSONEL
PIHAK KEDUA wajib ada satu orang yang memiliki keterampilan P3K dan PIHAK
KEDUA memiliki minimal 1 (satu) orang memiliki Sertifikat First Aid Level 2 yang masih
valid. PIHAK KEDUA wajib menyediakan peralatan penunjang pertolongan medis
(ambulans) dan memiliki MOU dengan Unit Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas, Klinik) terdekat dengan waktu tempuh kurang dari 30 menit dari lokasi kerja.
Seluruh peralatan, bahan P3K dan Unit Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas,
Klinik) yang akan digunakan oleh PIHAK KEDUA harus atas persetujuan PIHAK
PERTAMA secara tertulis oleh pengawas PEKERJAAN.
Jika terjadi accident memerlukan penanganan medis yang tidak dapat ditangani oleh
Fasilitas Kesehatan setempat maka akan dilakukan medivac dengan persetujuan PIHAK
7
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 PERTAMA dengan menghubungi nomor darurat PIHAK PERTAMA. Kegiatan medivac
dapat dibantu PIHAK PERTAMA. Biaya yang timbul atas kegiatan tersebut dibebankan
kepada PIHAK KEDUA

3.10. Penanggulangan Kebakaran dan Keadaan Darurat Lainnya

PIHAK KEDUA wajib meminimalkan bahaya kebakaran dan keadaan darurat lainnya
dengan menerapkan good housekeeping dan segera melakukan intervensi jika terdapat
kondisi yang berpotensi menimbulkan insiden.
PIHAK KEDUA harus memastikan kecukupan dan kehandalan alat pemadam kebakaran
dan peralatan penanggulangan keadaan darurat lain di LOKASI PEKERJAAN.
PIHAK KEDUA harus melakukan tindakan penanggulangan kebakaran atau keadaan
darurat lainnya sesuai dengan HSE Plan yang telah disetujui.
PIHAK KEDUA harus melatih PERSONEL PIHAK KEDUA dalam menggunakan
peralatan pemadam, sekurang-kurangnya peralatan pemadam api ringan (APAR).
3.11. House-keeping
PIHAK KEDUA melalui para PERSONEL PIHAK KEDUA dan subkontraktornya harus
merawat lingkungan kerjanya.
a. Peralatan harus dijaga dalam keadaan baik dan tersimpan dengan rapi pada saat
tidak digunakan.
b. Jalur evakuasi, tangga dan pintu keluar keadaan darurat dan akses ke peralatan
penanggulangan keadaan darurat harus bersih dari barang-barang yang dapat
menghalangi kegiatan evakuasi.
3.12. Pengelolaan Lingkungan
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap seluruh limbah yang dihasilkan dari
pelaksanaan PEKERJAAN. Seluruh limbah harus dikelola sesuai dengan peraturan
lingkungan.
Limbah dan kemasan Bahan Berbahaya Beracun (B3) harus dikelola dengan metode
yang benar sesuai prosedur dalam MSDS dan Peraturan Perundangan.
Sampah harus ditempatkan sesuai dengan kategori sampah di tempat sampah (Organik,
Anorganik dan B3).

3.13. Izin Kerja

a. Surat Izin Kerja Aman (SIKA)
PIHAK KEDUA sebelum memulai PEKERJAAN wajib mengurus/membuat Surat Izin
Kerja Aman (SIKA). Untuk PEKERJAAN berisiko tinggi SIKA wajib dilampiri Job
Safety Analysis (JSA) dan HSE Plan. SIKA wajib dilampiri daftar seluruh PERSONEL
8
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 PIHAK KEDUA. Formulir JSA mengacu pada Lampiran E6 dan SIKA mengacu pada
Lampiran E7.
Pengaturan izin Kerja diatur pada tabel Lampiran E8.
b. Izin memasuki wilayah kerja
Untuk memasuki wilayah kerja sebelum kegiatan dimulai PIHAK KEDUA diwajibkan
mendapat izin dari sekuriti PIHAK PERTAMA dengan seluruh nama PERSONEL
untuk diberikan ID Card oleh sekuriti PIHAK PERTAMA.
3.14. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
Rapat keselamatan dilaksanakan untuk membicarakan PEKERJAAN yang akan dan
sudah dikerjakan serta memastikan bahwa semua PERSONEL mengerti persyaratan
keselamatan kerja dan potensi bahaya di LOKASI PEKERJAAN.
Para PERSONEL harus memahami pentingnya mengambil suatu tindakan pencegahan
terjadinya kecelakaan dan memastikan semua peralatan keselamatan yang dibutuhkan
tersedia dan mengetahui bagaimana cara menggunakannya.
PIHAK KEDUA dan subkontraktornya agar bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA di
LOKASI PEKERJAAN dalam pelaksanaan rapat keselamatan untuk membahas tindak
lanjut permasalahan yang penting.
Rapat keselamatan kerja dilakukan minimal sebulan sekali atau sekali selama Jangka
Waktu PERJANJIAN jika Jangka Waktu PERJANJIAN kurang dari satu bulan.
3.15. PEKERJAAN Panas
Pastikan lingkungan sekitar LOKASI PEKERJAAN terbebas dari gas, cairan maupun
bahan lain yang mudah terbakar. LOKASI PEKERJAAN harus memiliki sirkulasi udara
yang baik, jika perlu gunakan blower untuk membantu sirkulasi udara serta menyediakan
Fire Watcher dan APAR.
3.16. PEKERJAAN Elektrikal / Listrik
PIHAK KEDUA harus melakukan isolasi terhadap sirkuit power dan control pada
switchboard peralatan elektrikal yang sedang dikerjakan. Semua sirkuit yang diisolasi
harus ditandai dan dimatikan, sirkuit hanya boleh diaktifkan kembali oleh PERSONEL
yang melakukan isolasi (LOTO). Dilarang membuka pelindung tahan api kecuali aliran
listrik telah diisolasi. Dilarang memulai PEKERJAAN jika diketahui adanya kebocoran
bahan bakar minyak atau gas.
3.17. PEKERJAAN di Ketinggian
Apabila PEKERJAAN dilaksanakan di ketinggian, area di bawahnya agar dibatasi dengan
tali pengaman atau mengambil langkah-langkah pengamanan lainnya untuk melindungi
PERSONEL. Rambu keselamatan yang bertuliskan “Bahaya, Ada Orang Bekerja di
Ketinggian” agar dipasang dan diletakkan di tempat yang mudah terbaca. Apabila
diperlukan, dapat ditugaskan seorang PERSONEL untuk menjaga areal tersebut untuk
memperingatkan orang-orang di sekitar lokasi kerja.
PERSONEL PIHAK KEDUA yang bekerja di ketinggian 1.8 meter atau lebih wajib
memakai peralatan penahan jatuh.
9
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
3.18. Perancah atau Tangga
Semua tangga atau perancah yang dipergunakan untuk pelaksanaan PEKERJAAN harus
dibangun dan dipelihara sesuai ketentuan.
Rigging dan inspeksi perancah harus dilakukan oleh pihak yang kompeten (bersertifikat).
Hasil inspeksi harus dituliskan (dipasang Tagging) pada perancah dan didokumentasikan.
3.19. PEKERJAAN di Ruang Terbatas (Confined Space)
PEKERJAAN pada ruang terbatas terlebih dahulu dilakukan pengukuran gas beracun &
kandungan oksigen, disediakan alat bantu pernafasan, penerangan dan blower. Tali
penyelamat harus dipasangkan pada PERSONEL yang bekerja di dalam ruang terbatas
dan di luar harus ada PERSONEL yang memonitor yaitu Entry Watcher & Entry
Supervisor. Monitoring klinik juga harus dilakukan pada Authorized Entrant secara
periodik.
3.20. PEKERJAAN Penggalian
Sebelum dimulai PEKERJAAN penggalian, PIHAK KEDUA harus memastikan bahwa
tidak terdapat jalur pipa migas atau jalur kabel listrik pada LOKASI PEKERJAAN.
Untuk PEKERJAAN penggalian dengan kedalaman lebih dari 1,5 meter dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Pemasangan struktur pelindung sementara pada galian.
b. Dinding galian pada kemiringan tidak lebih dari 30.
3.21. Bahan Radiasi
Untuk PEKERJAAN yang oleh karenanya harus menggunakan bahan radioaktif sebagai
alat bantu untuk menghasilkan suatu data, maka PIHAK KEDUA harus memenuhi
Undang-Undang No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran dan Peraturan Pemerintah
No. 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan terhadap pemanfaatan radiasi
pengion.
3.22. Bahan Peledak
Untuk PEKERJAAN yang menggunakan bahan peledak, PIHAK KEDUA harus memiliki
prosedur tertulis dan perizinan yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.
3.23. Keselamatan Berkendara
a. Semua kendaraan yang digunakan di LOKASI PEKERJAAN harus dalam kondisi
baik dan telah diinspeksi oleh PIHAK PERTAMA.
b. Semua rambu-rambu batas kecepatan harus dipatuhi dengan baik. Apabila rambu-
rambu tidak ada, batas maksimum kecepatan adalah sebagai berikut :

Kendaraan Ringan Kendaraan Berat

No Lokasi
Siang Malam Siang Malam
1. Dalam Kompleks 25 15 25 15
2. Di Lokasi 40 30 35 25
3. Di Jalan Raya 80/100 *) 70/80 **) 70 60
4. Di Jalan Berdebu 30 20 30 20
10
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 c. Semua pengemudi kendaraan PIHAK KEDUA harus memiliki Surat Izin Mengemudi
(SIM) dari Kepolisian yang sesuai dan SIM Kendaraan Perusahaan (SIMKP) dan
pernah mendapatkan pelatihan keselamatan berkendara.
3.24. Penguncian dan Label (Lock-out & Tag-out)
Pada pekerjaan pada peralatan yang mengandung energy (panas, tekanan, aliran, listrik,
mekanik, pneumatic, dll) PIHAK KEDUA dan subkontraktor harus menerapkan prosedur
LOTO yang sesuai persyaratan PEKERJAAN. Checklist pemasangan dan pelepasan
LOTO harus dilakukan selama melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan.
3.25. Bahan Kimia
Keterangan mengenai bahaya bahan kimia terhadap kesehatan PERSONEL harus
tersedia di LOKASI PEKERJAAN.
PIHAK KEDUA dan subkontraktornya harus mematuhi persyaratan yang telah ditetapkan
dalam penanganan bahan kimia. Para PERSONEL di LOKASI PEKERJAAN diwajibkan
untuk membaca dan memahami pedoman yang tertulis dalam Safety Data Sheet (SDS).
Perwakilan atau Pengawas PIHAK KEDUA dan subkontraktornya di LOKASI
PEKERJAAN harus memastikan para PERSONEL PIHAK KEDUA telah mengikuti
pelatihan penanganan bahan kimia.
3.26. Tabung Gas Bertekanan
Hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian terhadap tabung gas bertekanan :
a. Semua tabung gas agar segera dikembalikan ke tempat penyimpanan setelah
dipergunakan di LOKASI PEKERJAAN. Pada saat tabung gas tidak dipakai atau
sedang diangkut, tutup pengaman tabung harus dipasang di atas valve.
b. Tabung gas agar dijauhkan dari panas, api, logam cair atau kabel listrik.
c. Tabung gas agar disimpan dengan posisi berdiri dan aman dari benda-benda yang
bergerak.
d. Tabung acetylene atau gas cair tidak boleh digunakan pada posisi horizontal,
dikarenakan tekanan yang ada dapat memaksa cairan keluar melalui selang,
sehingga bisa timbul kebakaran atau meledak.
e. Mesin las harus dilengkapi dengan tabung Nitrogen berkapasitas 30 lbs bersuhu
rendah dan alat pemadam api ringan (dry chemical fire extinguisher).

3.27. Gas Beracun dan Berbahaya (Misal : H2S)

Pada LOKASI PEKERJAAN yang berpotensi terdapat gas beracun, PERSONEL harus
dilatih dan mampu mengoperasikan peralatan deteksi (gas detector) serta tata cara
penanggulangannya dengan memberikan latihan mengenai :
a. Tata cara mengenali dan menghindari bahaya gas beracun H2S.
11
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 b. Tata cara menggunakan peralatan penyelamatan, seperti alat bantu pernafasan.
c. Tata cara melakukan pernafasan buatan.
d. Para PERSONEL PIHAK KEDUA harus mengerti tentang tindakan-tindakan yang
harus dilakukan dalam keadaan darurat.
3.28. Rencana Pengangkatan (Lifting Plan)
Untuk kegiatan pengangkatan kritis (pengangkatan atau pemindahan personel
menggunakan crane, blind lifting, multi/ tandem lifting) yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, terlebih dahulu PIHAK KEDUA harus membuat rencana pengangkatan (lifting
plan) yang disusun oleh personel yang memiliki kompetensi.
3.29. Life Saving Rule
Pertamina EP memiliki 15 Life Saving Rule yang terdiri dari lima belas peraturan umum
yang harus diterapkan oleh PERSONEL PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan
di PERTAMINA EP sebagai berikut:
1. Tools & Equipment 9. Personal Flotation Divice
2. Safe Zone Position 10. System Override
3. Permit to Work 11. Asset Integrity
4. Isolation 12. Drop Object
5. Confined Space 13. Excavation
6. Lifting Operation 14. Gas Test
7. Fit To Work 15. Driving
8. Working At Height
Jika terdapat pekerjaan yang terkain dengan 15 Life Saving Rule tersebut, makan PIHAK
KEDUA wajib mengikuti rule seuai dengan TKO No. B-038/EP0300/2018 tentang
Peraturan Umum HSE
3.30. Stop Work Authority
Stop Work Authority meliputi kegiatan menghentikan, memberitahu, dan memperbaiki
suatu pekerjaan yang dinilai tidak aman. PERSONEL PIHAK PERTAMA berhak
menghentikan pekerjaan PERSONEL PIHAK KEDUA dan sebaliknya jika dinilai
pekerjaan yang dilakukan membahayakan keselamatan dan nyawa manusia berdasarkan
peraturan, standar, prosedur atau pengalaman. PERSONEL PIHAK KEDUA juga berhak
untuk menolak bekerja jika perintah kerja yang diberikan membahayakan keselamatan diri
sendiri dan orang lain berdasarkan peraturan, standar, prosedur atau pengalaman.
3.31. Rencana Tindakan Darurat
Prosedur penanggulangan keadaan darurat harus dikomunikasikan oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA harus meyakinkan bahwa rencana tindakan terhadap bahaya dan
prosedur tertulis sudah disosialisasikan dilakukan pelatihan kepada seluruh PERSONEL
di LOKASI PEKERJAAN.
3.32. Pelaporan Kejadian (Insiden)
Insiden (Kecelakaan, kerusakan aset dan lingkungan serta nearmiss) harus segera
dilaporkan dan dicatat dalam formulir laporan kecelakaan / kejadian. PIHAK KEDUA wajib
membantu proses penyelidikan terjadinya kecelakaan / hampir celaka dan mengadakan
12
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE
 tindakan korektif untuk mencegah terulangnya kejadian / kecelakaan yang serupa.
Pelaporan Insiden mengacu pada Lampiran E8.
3.33. Pengaturan Penggunaan Lampiran E
Lampiran E yang memuat pengaturan tentang implementasi aspek HSE dibagi dalam
pengelompokan berdasarkan tingkat risiko Tinggi, Sedang dan Rendah. Pengaturan
penggunaan Lampiran E sesuai tingkat risiko tersebut tertera pada Lampiran E9

13
PIHAK
PERTAMA PIHAK
KEDUA
USER HSE