LAMPIRAN E1A

KRITERIA PENILAIAN HSE PLAN

BOBOT
BAGIAN URAIAN
(%)
BAGIAN 1 1. MWT dilakukan minimal 1 kali dalam 3 bulan atau 1 kali
KOMITMEN dalam kontrak pekerjaan jika durasi kontrak kurang dari
MANAJEMEN 3 bulan.
2. MWT dilakukan oleh pejabat minimal setingkat Manajer 20
3. Kegiatan MWT meliputi monitoring dan diskusi
permasalahan HSE dalam pekerjaan.
4. Format Laporan MWT
BAGIAN 2 1. KPI meliputi:
HSE PERFORMANCE a. Leading Indicator:
INDIKATOR - MWT
- HSE Meeting
- Laporan Observasi HSE
10
b. Lagging Indicator:
- Jumlah Jam Kerja Selamat
- Jumlah Insiden berdasarkan OSHA Log 300
(Nearmiss, MTC, RAWC, LTI, Fatality)
- TRIR (Jika durasi kontrak minimal 1 tahun)
2. Format Laporan Kinerja HSE (template)
BAGIAN 3 1. Struktur Organisasi HSE Kontraktor
ORGANISASI HSE 2. HSE Koordinator/HSE Officer harus ada di lapangan
minimal 1 orang dimana kontrak pekerjaan berlangsung
dengan ketentuan:
a. Untuk tenaga kerja berjumlah < 20 orang, HSE
Officer/ Koordinator dapat di tunjuk dari salah satu
tenaga kerja tersebut, dengan kualifikasi:
- Pernah mengikuti training basic HSE
- Pengalaman bekerja di industri migas minimal 3
tahun
b. Untuk tenaga kerja berjumlah 20 sampai 49 orang
dengan kualifikasi:
- Pendidikan minimal SLTA 10
- Sertifikat K3 Migas tingkat operator
- Pengalaman 3 tahun di HSE
c. Untuk tenaga kerja 50 orang, dengan kualifikasi:
- Pendidikan minimal SLTA
- Sertifikat K3 Migas tingkat operator
- Pengalaman 5 tahun di HSE
Dan berlaku kelipatannya (penambahan 1 orang HSE
Koordinator/Officer untuk setiap penambahan 50 orang
tenaga kerja).
3. Khusus untuk pekerjaan Perawatan sumur,
pemeliharaan tangki & pipa migas dan mengacu pada
kualifikasi di item No.3
BAGIAN 4 Dokumen HIRAC (Hazard Identification and Risk
RISK ASSESSMENT Assessment and Control) untuk kontrak pekerjaan yang
5
akan dilakukan mulai dari tahap mobilisasi sampai selesai
pekerjaan.
BAGIAN 5 1. Kontrol masuk (access control)
PROGRAM 2. Orientasi & Induksi HSE
15
PENGENDALIAN 3. Sertifikat Kompetensi dan HSE
RISIKO 4. Sertifikasi peralatan
 5. SIKA & JSA
6. LOTO (Lock Out Tag Out)
7. MSDS (Material Safety Data Sheet)
8. Pengendalian & Pengelolaan Limbah
9. HSE meeting (safety talk, safety stand down, safety
meeting, dll).
10. Pengukuran kualitas lingkungan kerja (kebisingan,
konsentrasi gas, pencahayaan, vibrasi, radiasi,
temperatur, dll)
11. Pemeriksaan Kesehatan Rutin
12. Kartu Observasi (PEKA)
13. Rambu-rambu dan promosi HSE
14. House Keeping
15. Alat Pelindung Diri (APD)
BAGIAN 6 Rencana Pengelolaan Perjalanan pada saat pelaksanaan
JOURNEY kontrak meliputi:
MANAGEMENT PLAN - Route Assessment
- Jenis Alat Transportasi 10
- Kompetensi Pengendara
- Inspeksi Alat Transportasi
- Pemeriksaan Kesehatan Pengendara
BAGIAN 7 1. Prosedur Emergency Respon (Kebakaran, Blowout,
EMERGENCY RESPON Pencemaran, Gempa Bumi, Kebanjiran, Demonstrasi,
PLAN Medical Evacuation, dll)
2. Tim Emergency Respon
3. Tim Medical Evacuation (termasuk dokter dan para
medis)
4. MoU dengan Rumah Sakit
5. Emergency Contact Number
10
6. Jadwal Pelatihan (Emergency Drill)
7. Peralatan Emergency
- Pemadam Kebakaran
- Penanggulangan Pencemaran
- Ambulance
- Evakuasi,
- komunikasi,
- dll
BAGIAN 8 1. Prosedur Investigasi
5
INVESTIGASI INSIDEN 2. Tim Investigasi
BAGIAN 9 Rencana pengelolaan aspek HSE pada subkontraktor pada
PENGELOLAAN pelaksanaan kontrak pekerjaan. meliputi:
ASPEK HSE - Seleksi 5
SUBKONTRAKTOR - Monitoring
- Evaluasi
BAGIAN 10 1. Prosedur Inspeksi & Audit
INSPEKSI & AUDIT 2. Jadwal Inspeksi & Audit
HSE 3. Tim Inspeksi & Audit
4. Form Laporan Hasil Inspeksi & Audit 10

Audit dilaksanakan pertahun untuk kontrak dengan durasi ≥

1 tahun.

Note: Bobot evaluasi HSE Plan untuk bagian 2 – 10 dapat ditentukan oleh
Perencana Pekerjaan sesuai dengan jenis kontrak pekerjaan.
 FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN

NILAI BOBOT (%) NILAI AKHIR

BAGIAN
(N) (B) (N X B)
BAGIAN 1
20
KOMITMEN MANAJEMEN
BAGIAN 2
HSE PERFORMANCE INDIKATOR 10

BAGIAN 3
10
ORGANISASI HSE
BAGIAN 4
5
RISK ASSESSMENT
BAGIAN 5
15
PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO
BAGIAN 6
10
JOURNEY MANAGEMENT PLAN
BAGIAN 7
EMERGENCY RESPON PLAN 10

BAGIAN 8
5
INVESTIGASI INSIDEN
BAGIAN 9
PENGELOLAAN ASPEK HSE 5
SUBKONTRAKTOR
BAGIAN 10
10
INSPEKSI & AUDIT HSE
TOTAL

Penilai, Atasan Perencana Mengetahui,

Perencana Pekerjaan, Pekerjaan Ketua Tim Lelang

(Nama) (Nama)
 KRITERIA PENILAIAN

DIBAWAH 50 50 - 74 75 - 89 90 - 100

Kontraktor sudah Kontraktor sudah Kontraktor sudah Kontraktor sudah

melampirkan melampirkan melampirkan melapirkan dokumen
dokumen namun tidak dokumen terkait dokumen terkait terkait persyaratan
relevan dengan peryaratan, namun dengan konten yang serta melebihi
persyaratan belum memenuhi telah memenuhi persyaratan minimum
persyaratan minimum persyaratan minimum HSE Plan yang
HSE Plan HSE Plan ditentukan.

Pada sistem gugur nilai HSE Plan yang kurang dari 60 pada skala 100 secara langsung menggugurkan
evaluasi teknis (evaluasi teknis tidak perlu dilakukan).
 LAMPIRAN E1B

(dibuat oleh PIHAK KEDUA, disetujui oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan kriteria pada lampiran E1A)