Lampiran D
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
c. Work In Progress
Secara berkala atau saat diperlukan, PIHAK PERTAMA melakukan pengawasan kepatuhan
PIHAK KEDUA terhadap HSE Plan. PIHAK PERTAMA berhak menghentikan PEKERJAAN
PIHAK KEDUA yang dinilai tidak memperhatikan atau tidak memenuhi keselamatan dan
keamanan kerja. Waktu penghentian seperti ini tidak dapat dijadikan alasan oleh PIHAK
KEDUA untuk mengajukan perpanjangan waktu PERJANJIAN. Apabila PIHAK KEDUA
mendapatkan sanksi akibat pelanggaran HSE sebagaimana diatur pada Lampiran C yang
mengakibatkan penghentian sementara PEKERJAAN, PIHAK KEDUA harus melakukan
perbaikan/pemulihan atas pelanggaran HSE tersebut sebelum melanjutkan PEKERJAAN.
d. Final Evaluation
PIHAK PERTAMA melakukan Final evaluation aspek HSE pada setiap akhir PERJANJIAN.
Laporan Evaluasi Akhir menjadi feedback data Kualifikasi Vendor yang dibuat oleh
Pengawas PEKERJAAN dan disampaikan kepada Komite HSE.
PIHAK KEDUA wajib memberikan pelatihan HSE kepada para PERSONILnya dan sub-
kontraktornya sesuai dengan kompetensi dan LOKASI PEKERJAAN. Pelatihan meliputi :
a. Safety Induction adalah proses pemberian informasi dan pengarahan terkait aspek
HSE agar dapat memahami peraturan dan ketentuan aspek HSE yang berlaku di
PIHAK PERTAMA. HSE Induction harus diberikan sebelum mulai bekerja atau
selambatnya satu hari setelah yang bersangkutan melapor.
b. adalah proses pemberian informasi secara komprehensif terkait dengan program
PIHAK PERTAMA terhadap HSE, lingkungan kerja, risiko dan pengendalian bahaya
yang ditemui.
NO MATERI SAFETY ORIENTATION
1 HSE Awareness
2 Mendapatkan APD & cara penggunaannya sesuai kebutuhan
3 Ijin Kerja dan Analisa Risiko
4 Sistem Tata Kerja (STK)
5 Keselamatan Berkendara
6 Orientasi tanggap darurat
7 Perlindungan & Pengelolaan lingkungan
8 Tempat peralatan P3K & Pelayanan Medis
9 Penjelasan MSDS
10 Penjelasan kode warna
11 Bahaya alam & cuaca setempat
12 Penjelasan keamanan
13 Hubungan Masyarakat setempat
14 Penjelasan tentang lingkungan kerja
Orientasi harus sudah diberikan dengan durasi 1- 3 jam dan dilaksanakan selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah tanggal dimulainya PEKERJAAN.
c. Sertifikat Kompetensi
Pada PEKERJAAN tertentu PIHAK KEDUA wajib mempunyai sertifikat atau lisensi
yang masih berlaku sebelum memulai PEKERJAAN. PEKERJAAN yang memerlukan
sertifikasi sesuai dengan persyaratan kerja Lampiran A.
3. 2. Kesehatan PERSONIL
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONIL pada saat melaksanakan PEKERJAAN
dalam keadaan sehat. Apabila diperlukan, PIHAK PERTAMA dapat meminta PIHAK
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
KEDUA untuk menyerahkan catatan kesehatan atas PERSONIL yang dikeluarkan oleh
petugas kesehatan yang memiliki kewenangan.
3. 3. Minuman Beralkohol, Narkotika, Psikotropika dan Obat-obatan
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONIL pada saat melaksanakan PEKERJAAN
tidak dalam pengaruh minuman beralkohol, narkotika, psikotropika dan obat-obatan
terlarang. Dilarang keras memiliki dan mengkonsumsi minuman beralkohol, narkotika
atau psikotropika di tempat kerja. Apabila ada PERSONIL yang sedang dalam masa
pengobatan karena sakit harus menginformasikan kepada pengawas PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA.
3. 4. Merokok
PIHAK KEDUA menjamin seluruh PERSONIL pada saat melaksanakan PEKERJAAN
tidak merokok, kecuali dilakukan di tempat-tempat yang telah ditentukan.
3. 5. Senjata
Dilarang dengan keras memiliki dan/atau menyimpan berbagai jenis senjata, termasuk
namun tidak terbatas pada senjata api dan/atau senjata tajam di lokasi / tempat kerja,
kecuali diberikan ijin secara tertulis oleh petugas yang berwenang.
3. 6. Bahaya Gas dan Bahan Mudah Terbakar / Meledak
Apabila terdapat kemungkinan campuran gas yang dapat terbakar atau meledak, PIHAK
KEDUA harus aktif meminimalkan risiko yang mungkin timbul, melengkapi peralatan yang
diperlukan dan memastikan kesiagaan tanggap daruratnya.
3. 7. Peraturan Berpakaian
Pada saat melaksanakan PEKERJAAN, para PERSONIL PIHAK KEDUA wajib
menggunakan pakaian kerja sesuai ketentuan HSE PIHAK PERTAMA. PEKERJAAN di
area berpotensi terdapat kandungan gas mudah terbakar wajib memakai pakaian yang
berjenis flame retardant. Penggunaan ID Card wajib pada LOKASI PEKERJAAN yang
tidak ada potensi tersangkut.
Perhiasan dan aksesoris termasuk namun tidak terbatas pada cincin, gelang, kalung dan
jam tangan tidak boleh dikenakan pada saat melaksanakan PEKERJAAN terutama di
tempat-tempat dimana perhiasan dan aksesoris tersebut dapat tersangkut pada peralatan
yang berputar (contoh : mesin).
3. 8. Alat Pelindung Diri (APD).
PIHAK KEDUA wajib menyediakan seluruh APD bagi para PERSONILnya dan wajib
mengenakannya pada lokasi kerja yang mewajibkan pemakaian APD sesuai daftar
berikut :
DAFTAR STANDARD APD PT HADJI KALLA
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
Protection
8 Hand Gloves Gloves or leather gloves with EN 388 -2003 Protective
(cotton, leather, equivalent properties for gloves against mechanical
chemical) mechanical use risks, EN 374-1:2003
Protective gloves against
chemicals and micro-
organisms, EN 659:2003
Protective gloves for
firefighters, EN 12477- 2001
Protective gloves for welders
9 Life Jacket/ B USCG Regulation Title 33 Chap Not Available
Personal Flotation 1.175.B Personal Flotation
Device Device (PFD) type III: Flotation
Aid.
Seluruh APD yang akan digunakan oleh PIHAK KEDUA harus atas persetujuan PIHAK
PERTAMA secara tertulis oleh pengawas PEKERJAAN.
3. 9. Bantuan Medik
PIHAK KEDUA harus menyediakan PERSONIL, peralatan dan bahan-bahan P3K untuk
menangani injury ringan sampai berat. Dari setiap 20 orang PERSONIL wajib ada satu
orang yang memiliki ketrampilan P3K dan PIHAK KEDUA memiliki minimal 1 (satu) orang
memiliki Sertifikat First Aid Level 1. PIHAK KEDUA wajib menyediakan peralatan
penunjang pertolongan medis (ambulan) dan memiliki MOU dengan Unit Pelayanan
Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik) terdekat dengan waktu tempuh kurang dari
30 menit dari lokasi kerja.
Seluruh peralatan, bahan P3K dan Unit Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas,
Klinik) yang akan digunakan oleh PIHAK KEDUA harus atas persetujuan PIHAK
PERTAMA secara tertulis oleh pengawas PEKERJAAN.
3. 10. Penanggulangan Kebakaran dan Keadaan Darurat Lainnya
PIHAK KEDUA wajib meminimalkan bahaya kebakaran dan keadaan darurat lainnya
dengan menerapkan good housekeeping dan segera melakukan intervensi jika terdapat
kondisi yang berpotensi menimbulkan insiden.
PIHAK KEDUA harus memastikan kecukupan dan kehandalan alat pemadam kebakaran
dan peralatan penanggulangan keadaan darurat lain di LOKASI PEKERJAAN.
PIHAK KEDUA harus melakukan tindakan penanggulangan kebakaran atau keadaan
darurat lainnya sesuai dengan HSE Plan yang telah disetujui.
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
3. 11. House-keeping
PIHAK KEDUA melalui para PERSONILnya dan sub-kontraktornya harus merawat
lingkungan kerjanya.
a. Peralatan harus dijaga dalam keadaan baik dan tersimpan dengan rapi pada saat
tidak digunakan.
b. Jalur evakuasi, tangga dan pintu keluar keadaan darurat harus bersih dari barang-
barang yang dapat menghalangi kegiatan evakuasi.
3. 12. Pengelolaan Lingkungan
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap seluruh limbah yang dihasilkan dari
pelaksanaan PEKERJAAN. Seluruh limbah harus dikelola sesuai dengan peraturan
lingkungan.
Limbah dan kemasan Bahan Berbahaya Beracun (B3) harus dikelola dengan metode
yang benar sesuai prosedur dalam MSDS dan Peraturan Perundangan.
Sampah harus ditempatkan sesuai dengan Kategori sampah di tempat sampah (Organik,
Anorganik dan B3).
3. 13. Ijin Kerja
a. Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
PIHAK KEDUA sebelum memulai PEKERJAAN wajib mengurus/membuat Surat Ijin
Kerja Aman (SIKA). Untuk PEKERJAAN berisiko tinggi SIKA wajib dilampiri Job Safety
Analysis (JSA) dan HSE Plan. SIKA wajib dilampiri daftar seluruh PERSONIL.
b. Ijin memasuki wilayah kerja
Untuk memasuki wilayah kerja sebelum kegiatan dimulai PIHAK KEDUA diwajibkan
mendapat ijin dari sekuriti PIHAK PERTAMA dengan seluruh nama PERSONIL untuk
diberikan ID Card oleh sekuriti PIHAK PERTAMA.
3. 14. Rapat Keselamatan (Safety Meeting)
Rapat keselamatan dilaksanakan untuk membicarakan PEKERJAAN yang akan dan
sudah dikerjakan serta memastikan bahwa semua PERSONIL mengerti persyaratan
keselamatan kerja dan potensi bahaya di LOKASI PEKERJAAN.
Para PERSONIL harus memahami pentingnya mengambil suatu tindakan pencegahan
terjadinya kecelakaan dan memastikan semua peralatan keselamatan yang dibutuhkan
tersedia dan mengetahui bagaimana cara menggunakannya.
PIHAK KEDUA dan sub-kontraktor(nya) agar bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA di
LOKASI PEKERJAAN dalam pelaksanaan rapat keselamatan untuk membahas tindak
lanjut permasalahan yang penting.
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
Rapat keselamatan kerja dilakukan minimal sebulan sekali atau sekali selama Jangka
Waktu PERJANJIAN jika Jangka Waktu PERJANJIAN kurang dari satu bulan.
3. 15. PEKERJAAN Panas
Pastikan lingkungan sekitar LOKASI PEKERJAAN terbebas dari gas, cairan maupun
bahan lain yang mudah terbakar. LOKASI PEKERJAAN harus memiliki sirkulasi udara
yang baik, jika perlu gunakan blower untuk membantu sirkulasi udara.
3. 16. PEKERJAAN Elektrikal / Listrik
PIHAK KEDUA harus melakukan isolasi terhadap sirkuit power dan control pada
switchboard peralatan elektrikal yang sedang dikerjakan. Semua sirkuit yang diisolasi
harus ditandai dan dimatikan, sirkuit hanya boleh diaktifkan kembali oleh PERSONIL
yang melakukan isolasi. Dilarang membuka pelindung tahan api kecuali aliran listrik telah
diisolasi. Dilarang memulai PEKERJAAN jika diketahui adanya kebocoran bahan bakar
minyak atau gas.
3. 17. PEKERJAAN di Ketinggian
Apabila PEKERJAAN dilaksanakan di ketinggian, area dibawahnya agar dibatasi dengan
tali pengaman atau mengambil langkah-langkah pengamanan lainnya untuk melindungi
PERSONIL. Rambu keselamatan yang bertuliskan “Bahaya, Ada Orang Bekerja di
Ketinggian” agar dipasang dan diletakkan di tempat yang mudah terbaca. Apabila
diperlukan, dapat ditugaskan seorang PERSONIL untuk menjaga areal tersebut untuk
memperingatkan orang-orang di sekitar lokasi kerja.
PERSONIL PIHAK KEDUA yang bekerja di ketinggian 2 m (dua meter) atau lebih wajib
memakai peralatan penahan jatuh.
3. 18. Perancah atau Tangga
Semua tangga atau perancah yang dipergunakan untuk pelaksanaan PEKERJAAN harus
dibangun dan dipelihara sesuai ketentuan.
Rigging dan inspeksi perancah harus dilakukan oleh pihak yang kompeten (bersertifikat).
Hasil inspeksi harus dituliskan pada perancah dan didokumentasikan.
3. 19. PEKERJAAN di Ruang Terbatas (Confined Space)
PEKERJAAN pada ruang terbatas terlebih dahulu dilakukan pengukuran gas beracun &
kandungan oksigen, disediakan alat bantu pernafasan, penerangan dan blower. Tali
penyelamat harus dipasangkan pada PERSONIL yang bekerja di dalam suatu ruangan
seperti di tangki atau vessel dan di luar harus ada PERSONIL yang memonitor.
3. 20. PEKERJAAN Penggalian
Sebelum dimulai PEKERJAAN penggalian, PIHAK KEDUA harus memastikan bahwa
tidak terdapat jalur pipa migas atau jalur kabel listrik pada LOKASI PEKERJAAN.
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
Untuk PEKERJAAN penggalian dengan kedalaman lebih dari 1,5 meter dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Pemasangan struktur pelindung sementara pada galian.
b. Dinding galian pada kemiringan tidak lebih dari 30.
3. 21. Bahan Radiasi
Untuk PEKERJAAN yang oleh karenanya harus menggunakan bahan radioaktif sebagai
alat bantu untuk menghasilkan suatu data, maka PIHAK KEDUA harus memenuhi
Undang-Undang No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran dan Peraturan
Pemerintah No. 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan terhadap
pemanfaatan radiasi pengion.
3. 22. Bahan Peledak
Untuk PEKERJAAN yang menggunakan bahan peledak, PIHAK KEDUA harus memiliki
prosedur tertulis dan perijinan yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang.
3. 23. Keselamatan Berkendara
a. Semua kendaraan yang digunakan di LOKASI PEKERJAAN harus dalam kondisi baik
dan telah diinspeksi oleh PIHAK PERTAMA.
b. Semua rambu-rambu batas kecepatan harus dipatuhi dengan baik. Apabila rambu-
rambu tidak ada, batas maksimum kecepatan adalah sebagai berikut :
1) Dalam Kompleks Perumahan/Perkantoran 25 km / jam
2) Di LOKASI PEKERJAAN 20 km / jam
3) Di Jalan Raya / Jalan bebas hambatan 80 km / jam
4) Di Jalan Berdebu 30 km / jam
c. Semua pengemudi kendaraan PIHAK KEDUA harus memiliki Surat Ijin Mengemudi
(SIM) dari Kepolisian yang sesuai dan SIM Kendaraan Perusahaan (SIMKP) dan
pernah mendapatkan pelatihan keselamatan berkendara.
3. 24. Penguncian dan Label (Lock-out & Tag-out)
PIHAK KEDUA dan sub-kontraktor harus memiliki dan menerapkan prosedur penguncian
dan pelabelan yang sesuai persyaratan PEKERJAAN. Prosedur tertulis penguncian dan
label harus dipasang di LOKASI PEKERJAAN.
3. 25. Bahan Kimia
Keterangan mengenai bahaya bahan kimia terhadap kesehatan PERSONIL harus
tersedia di LOKASI PEKERJAAN.
PIHAK KEDUA dan sub-kontraktor(nya) harus mematuhi persyaratan yang telah
ditetapkan dalam penanganan bahan kimia. Para PERSONIL di LOKASI PEKERJAAN
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA
diwajibkan untuk membaca dan memahami pedoman yang tertulis dalam Material Safety
Data Sheet (MSDS).
Perwakilan atau Pengawas PIHAK KEDUA dan Sub-kontraktor(nya) di LOKASI
PEKERJAAN harus memastikan para PERSONILnya telah mengikuti pelatihan
penanganan bahan kimia.
3. 26. Rencana Tindakan Darurat
Prosedur penanggulangan keadaan darurat harus dikomunikasikan oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA harus meyakinkan bahwa rencana tindakan terhadap bahaya dan
prosedur tertulis sudah disosialisasikan dilakukan pelatihan kepada seluruh PERSONIL di
LOKASI PEKERJAAN.
3. 27. Pelaporan Kejadian (Insiden)
Insiden (Kecelakaan, kerusakan aset dan lingkungan serta nearmiss) harus segera
dilaporkan dan dicatat dalam formulir laporan kecelakaan / kejadian. PIHAK KEDUA wajib
membantu proses penyelidikan terjadinya kecelakaan / hampir celaka dan mengadakan
tindakan korektif untuk mencegah terulangnya kejadian / kecelakaan yang serupa.
*Untuk PEKERJAAN dengan kategori Resiko Tinggi diparaf oleh User dan HSE.
*Untuk PEKERJAAN selain Resiko Tinggi, hanya diparaf oleh user.
PIHAK PERTAMA PIHAK
USER HSE KEDUA