TK_OHSMS_Form 004

Contractor HSE Management Plan

CONTRACTOR
HSE MANAGEMENT PLAN

Contractor : PT. INTAN RAYA YASODA

Contract Name : GENERAL KONTRAKTOR

Contract Period :

Mill / Location : PT. INDAH KIAT Tbk.

Risk Level :

Rev. 02 Page 1 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Tabel of Contents

1.0 Company Details ............................................................................................................3

2.0 HSE Policy Statement .....................................................................................................3

3.0 Roles and Responsibillities..............................................................................................7

4.0 Risk Management (Hazard Identification and Risk Assessment) .......................................12

5.0 Job Safety Analysis (JSA) .................................................................................................12

5.1 Evaluasi JSA....................................................................................................................13

5.2 Pelaksanaan JSA .............................................................................................................13

6.0 Skill dan Kompetensi ......................................................................................................4

6.1 Pelaksanaan dan Evaluasi Training ..................................................................................4

6.2 HSE Induction .................................................................................................................5

7.0 Ijin Kerja ........................................................................................................................6

8.0 Inspeksi Tempat Kerja ....................................................................................................6

9.0 Pelaporan Bahaya ..........................................................................................................7

10.0 Investigasi Insiden ..........................................................................................................8

11.0 HSE Communication (Safety Talks/Toolbox Meeting) ......................................................8

12.0 Alat dan Perlengkapan Kerja ...........................................................................................9

12.1 Pre-start checks Inspection .............................................................................................9

12.2 Alat dan Peralatan Angkat ..............................................................................................11

12.3 Instalasi dan Peralatan Listrik .........................................................................................12

13.0 Pengelolaan Zat Berbahaya ............................................................................................12

13.1 Dokumentasi dan pencatatan .........................................................................................13

13.2 Penyimpanan dan Penggunaan .......................................................................................13

14.0 Fire Protection ...............................................................................................................13

15.0 Alat Pelindung Diri (APD) ................................................................................................14

16.0 Pertolongan Pertama .....................................................................................................15

Rev. 02 Page 2 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

1.0 Company Details

Dokumen ini disusun untuk pedoman pengelolaan HSE yang akan diterapkan di area kerja
This document is published as guidelines in HSE management implementation

Nama Perusahaan
Company Id

PT. INTAN RAYA YASODA

Alamat
Address

Jl.Maja Barat, RT.13/RW.05, Margasari, Kec. Karawang Tim., Kabupaten Karawang, Jawa Barat 41371

Telp : (0267) 8451157

Fax :

Email : marketing.intanraya@gmail.com

Manager /Officer HSE Kontraktor (Orang yang ditunjuk di lokasi kerja yang bertanggung jawab untuk
pengawasan pekerjaan dan HSE)
Contractor's HSE Manager/Offier (Personel assigned on site who responsible for work and hse supervision
activities)

Rio Candra G. Sihombing

Cakupan Pekerjaan (termasuk detil pekerjaan yang beresiko tinggi dan rencana pengendalianya)
Scope of Work (including high risk jobs / activities and its control or management)

Pekerjaan perbaikan rangka dan atap area servis roll PM3 memiliki potensi bahaya jatuh dan dapat
menyebabkan kecelakaan fisik hingga kematian. Sebelum melaksanakan pekerjaan, pastikan telah
melakukan analisa resiko terhadap lokasi dan pekerjaan yang dilakukan. Pekerja harus menggunakan
full body harnes double lanyard dan absorber ketika bekerja diketinggian dan memastikan pekerja
dalam kondisi fit. Scaffolding yang digunakan dalam bekerja diketinggian dalam kondisi aman dan
telah di inspeksi oleh HSE.

2.0 HSE Policy Statement

Kami percaya bahwa keselamatan semua pekerja atau orang terkena dampak dari pekerjaan yang
kita lakukan adalah menjadi prioritas utama dan akan menjadi pertimbangan dalam semua
pekerjaan.

Rev. 02 Page 3 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

We believe that safety of all workers or personel who impacted with potential hazard exposed from
our activities are our priority and consideration in all aspects.

Tujuan kebijakan HSE kami yaitu:

Objective of our HSE Policy:

1. Untuk mencapai target tempat kerja bebas kecelakaan kerja dan perbaikan secara
berkesinambungan.
To achieve work free incident target and continually improved the HSE management system and
its performance.

2. Mencegah terjadinya kecelakaan dan sakit akibat kerja.

Prevent incident and/or work related illness

3. Memenuhi ketentuan hukum yang berlaku yang terkait dengan keselamatan dan kesehatan
kerja.
Comply to relevant occupational health and safety (OHS) legislation.
4. Untuk menciptakan tugas dan tanggung jawab kesehatan dan keselamatan kerja sebagai bagian
yang menyatu dalam setiap level karyawan.
Integrate OHS roles and responsibillities of all personel

5. Untuk memastikan kesehatan dan keselamatan kerja menjadi bahan pertimbangan dalam
kegiatan perencanaan dan aktifitas pekerjaan.
Ensure OHS aspect is one of consideration in job/project planning, activities and execution.

6. Untuk melibatkan karyawan kita dalam proses pengambilan keputusan melalui program
komunikasi, konsultasi, dan training secara rutin.
Involving relevant personel in decision making through routine communication, consultation and
training.

7. Untuk menyediakan program pendidikan yang berkelanjutan untuk memastikan karyawan kami
bekerja dengan cara seaman mungkin.
Provide on going awareness improvement program to ensure all personel work safely.

8. Untuk identifikasi potensi bahaya di tempat kerja melalui program identifikasi bahaya dan
analisa resiko.
Identify workplace potential hazards throug hazard identification and risk assessment program.

9. Untuk memastikan semua potensi kecelakaan dapat dikontrol dan dilakukan tindakan
pencegahan.
Ensure all incident are controllabel and all mitigation are taken.

10. Untuk menyediakan program penanganan cidera yang efektif untuk semua karyawan.
Ensure effective injury treatment program to relevant personel is implemented.

Kesuksesan dari program pengelolaan HSE kami tergantung dari:

The success of the HSE management program implementation depend on:

Rev. 02 Page 4 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

1. Perencanaan yang pro-aktif dari semua aktifitas pekerjaan dengan memberikan pertimbangan
dalam menerapkan tindakan pengendalian yang tepat sesuai dengan situasi di tempat kerja.
Pro-active planning of all job/project activities by providing consideration in proper control of job
/ project actitivities.

2. Memahami proses kerja secara keseluruhan dan resiko keselamatanya.

Understand all work process include potential hazards and risks associated.

3. Memastikan semua pekerja mempunyai komitmen yang sungguh-sungguh untuk mencapai

tujuan keselamatan kita.
Ensure all workers has strong commitments to achieve OHS objectives.

4. Memastikan adanya komunikasi yang terbuka dan jujur antara manajemen dan semua
karyawan.
Ensure open and honest communications between management and all personel.

Dinyatakan oleh,
Stated by

Sugiyono
Direktur

Rev. 02 Page 5 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Rev. 02 Page 6 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

3.0 Roles and Responsibillities

Personel kunci beserta tugas dan tanggung jawabnya tertulis seperti dibawah ini
Key person, including role and responsibilities:

Site Manager

Muhammad Syafi’i (name)

Bertanggung jawab untuk hal keselamatan dan kesehatan kerja di areal kerja / proyek dan tugasnya
termasuk:
Is responsible to ensure health and safety aspect in job site / project, including tasks related to:

1. Menjalankan program HSE Manajemen Plan Perusahaan dan prosedurnya.

Implement HSE Management Plan and its procedures

2. Mendorong adanya rasa kepedulian safety yang tinggi setiap saat.

Promote safety awareness all the time
3. Mengidentifikasi kebutuhan training HSE.
Identify HSE training needs

4. Memimpin dengan contoh terutama hal terkait kedisiplinan dan HSE.

Lead by example, especially aspects related to dicipline and HSE

5. Memastikan ketersediaan alat dan peralatan yang aman serta dirawat dengan baik.
Ensure availability of tools and equipments, and its always well maintained, safe to use and in
good conditions

6. Membantu mengidentifikasi dan mempersiapkan prosedur kerja yang aman.

Assist the identification and preparation process of safe work procedures

7. Memeriksa, mengkaji laporan keselamatan dan inspeksi serta mengusulkan tindakan perbaikan.
Check, review and inspect HSE report and propose corrective actions

8. Berpartisipasi dalam investigasi insiden.

Participate in incident investigation

9. Berpartisipasi dalam HSE meeting dan program HSE lainnya.

Participate in HSE meeting and other HSE program

10. Mengawasi kesesuaian dengan metode kerja yang aman.

Supervise activities related to safe work practises

Dinyatakan oleh,
Stated by

Muhammad Syafi’i
Site Manager

Rev. 02 Page 7 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Site Supervisor
M. Sholeh (name)

Bertanggung jawab untuk hal keselamatan dan kesehatan kerja di areal kerja / proyek dan tugasnya
termasuk:
Is responsible to ensure health and safety aspect in job site / project, including tasks related to:

1. Menjalankan HSE Management Plan Perusahaan dan prosedurnya

Implement HSE Management Plan and its procedures

2. Mengidentifikasi kebutuhan persyaratan-persyaratan HSE dan peraturan lainya

Identify HSE and other requirements related to job activities / project

3. Memastikan semua pekerja bekerja dengan cara yang aman

Ensure all personel are working safely and apply the safe working procedures

4. Merencanakan pekerjaan dengan aman

Plan the safe job activities / project

5. Memberikan nasehat dan saran dalam hal keselamatan kepada semua karyawan
Assist and advise all workers related to HSE aspects

6. Mengidentifikasi kebutuhan program training HSE karyawan dan memberikan waktu untuk
mengikutinya
Identify HSE training needs and provide time to join

7. Melakukan inspeksi HSE di tempat kerja

Conduct HSE inspection

8. Mempersiapkan dan ikut serta dalam safety meeting dan program safety
Participate in HSE meeting and other HSE program

9. Membantu dan mempersiapkan Job Safety Analysis

Assist and prepare Job Safety Analysis

10. Melakukan investigasi kecelakaan kerja dan memastikan tindakan perbaikan dilakukan
Conduct incident investigation and ensure corrective actions are taken and completed

11. Melakukan Safety talk/ toolbox meeting dan briefing harian

Conduct safety talk / toolbox meeting and daily briefing

12. Memimpin dengan contoh terutama hal terkait kedisiplinan dan HSE.
Lead by example, especially aspects related to dicipline and HSE

13. Mengawasi dan memastikan pekerjaan sesuai dengan peraturan HSE

Supervise and ensure all job activities / project are comply with HSE regulation

Rev. 02 Page 8 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Dinyatakan oleh,
Stated by

M. Sholeh
Site Supervisor

Rev. 02 Page 9 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

HSE Manager
Rio candra G. SIhombing (name)

Bertanggung jawab untuk hal keselamatan dan kesehatan kerja di areal kerja / proyek dan tugasnya
termasuk:
Is responsible to ensure health and safety aspect in job site / project, including tasks related to:

1. Membantu pengawas membuat dan melaksanakan prosedur kerja yang aman.

Assist Site Supervisor in developing and implementing safe work procedures

2. Memberikan nasehat dan bantuan kepada setiap karyawan.

Assist and advise all workers related to HSE aspects
3. Memantau kepatuhan dengan prosedur kerja yang aman.
Monitor safe work procedure compliance
4. Mengkaji laporan HSE dan inspeksi.
Review HSE Reports and Inspections

5. Mempersiapkan dan berpartisipasidi dalam program safety meeting.

Participate in HSE meeting and other HSE program

6. Menfasilitasi Safety talk/ toolbox meeting dan briefing harian

Facilitate safety talk / toolbox meeting and daily briefing

7. Melakukan investigasi kecelakaan.

Conduct incident investigation

8. Berpartisipasi dalam program inspeksi di tempat kerja.

Participate in HSE Inspections program

Dinyatakan oleh,
Stated by

Rio Candra G. Sihombing

HSE Manager

Rev. 02 Page 10 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Employee (Contractor Workers)

Semua karyawan bertanggung jawab untuk:
All employee (contractor workers) are responsibile to:

1. Melapor segera ke atasan/pengawas, jika ada kondisi yang tidak aman, aktifitas kerja yang tidak
aman, kejadian berbahaya, atau ada cidera di tempat kerja.
Report to Superior/Supervisor in any unsafe condition found/identified, unsafe work practise,
hazard situation and/or injury at workplace / job site / project.

2. Bekerja dengan cara yang tidak akan membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Work safely and never put him/herself and/or someone else in danger or exposed to potential
hazards and risks without proper control

3. Menggunakan alat pelindung diri atau peralatan sebagaimana mestinya.

Use proper PPE and other equipment as its function

4. Melaporkan setiap APD yang cacat atau rusak, dan mengembalikan ke supervisor untuk
penggantian atau perbaikanya.
Report any damaged / broken PPE, return to Supervisor for replacement

5. Mematuhi instruksi yang diberikan oleh pengawas yang berkaitan dengan penggunaan APD,
peralatan atau perlengkapan atau hal lainya yang berhubungan dengan kesehatan dan
keselamatan.
Obey instruction from Supervisor related to PPE, tools, equipments and others supporting device
usage which related to HSE aspects

6. Tidak mengganggu atau merusak apa saja yang telah disediakan untuk kepentingan kesehatan
dan keselamatan di tempat kerja seperti hidran, APAR dll
Never disturb and damage company property, assets, tools and equipment related to safety such
as hydrants, fire extinguisher and etc.

7. Tidak terlibat dalam setiap pekerjaan yang membutuhkan sertifikat kecuali sertifikat atau izin
yang relevan diadakan
Never operate or involve in particular job/activities which required specific
skills/certifications/licenses/permit, unless its has been granted or obtained

8. Tidak mencoba tugas apapun kecuali mereka mampu dan kompeten dan aman untuk
melaksanakan tugas tesebut.
Never try for any task / job /activities that not yet competent and/or not safe to operate

Rev. 02 Page 11 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

4.0 Risk Management (Hazard Identification and Risk Assessment)

a) Identifikasi bahaya
Hazard Identification

Untuk membantu menemukan semua potensi bahaya, pekerjaan akan dibagi menjadi
kegiatan yang mengikuti urutan ruang lingkup pekerjaan (scope) untuk melihat dampak
yang bisa ditimbulkan pada manusia, property, lingkungan, dan reputasi perusahaan.
Jelaskan rencana perusahaan dalam identifikasi bahaya dan lampirkan dokumen terkait.
To identify all potential hazard, job acitivities will be divided based on each scope of
potential hazards exposed to human, property, environment and company image. Please
explain your company plan for hazard identification and attach relevant documents.

b) Penilaian Risiko
Risk Assessment

Untuk setiap potensi bahaya di tempat kerja diidentifikasi dan ditentukan kelas resiko
dengan mengacu pada kategori matriks penilaian resiko dengan mempertimbangkan
faktor kemungkinan (probability) dan akibat yang bisa ditimbulkan (consequences).
Jelaskan rencana perusahaan dalam melakukan penilaian risiko.
For all identified potential hazards, risk assessment is conducted by referring to risk
assessment matrix, considering probability and consequences. Please explain your
company plan for risk assessment and attach relevant documents.
c) Implementasi
Implementation

Dimana telah diidentifikasi, semua risiko kelas H (high) dan M (Medium) akan disimpan
dengan rinci dalam JSA. Kelas Risiko akan digunakan untuk menentukan tingkat kontrol
diperlukan untuk menghilangkan, atau meminimalkan potensi bahaya. Semakin tinggi
kelas risiko yang lebih luas kontrol yang akan diberikan. Jelaskan rencana perusahaan
dalam kontrol berdasarkan tingkatan risiko.

After risks have been assessed, all risk shall be categorized. High and Medium risk shall be
described more details in Job Safety Analysis (JSA) documents. Risk classification will be
used to determine control action needs based on its priority. More control for higher risk
shall be determined. Please explain your company plan related to risk control based on its
classifications.

5.0 Job Safety Analysis (JSA)

Rev. 02 Page 12 of 29
Issue Date 01/11/19
TK_OHSMS_Form 004
Contractor HSE Management Plan

Job Safety Analysis (JSA) adalah proses mengidentifikasi potensi bahaya, penilaian risiko dan
merekam bagaimana menghilangkan, atau meminimalkan, risiko untuk keselamatan pekerja.
Di mana potensi bahaya diidentifikasi, JSA harus dibuat, direview, dan disetujui oleh supervisor
sebelum memulai pekerjaan. Jelaskan rencana perusahaan dalam melakukan JSA di tempat
kerja dan lampirkan contoh yang pernah ada.
Job Safety Analysis (JSA) is hazard identification, risk assessment process in minimizing an/or
eliminating risk. Where hazards identified, JSA shall be made, review and approved by
supervisor prior to work. Please explain your company plan for JSA implementation and
attached relevant samples.

5.1 Evaluasi JSA

JSA Evaluation

Dokumen JSA akan dievaluasi pada seberapa baik bahaya dan resiko telah diidentifikasi untuk
kegiatan pekerjaan yang harus dilakukan dan apakah kontrol yang disarankan, sedapat
mungkin, menghilangkan potensi bahaya atau meminimalkan risiko cedera. Jelaskan rencana
perusahaan dalam evaluasi JSA di tempat kerja dan lampirkan contoh yang pernah ada.
JSA documents shall be evaluated in how good and details hazard and risk identified/assessed
including control action needs. Its should be able to reduce or minimize the risk and eliminating
hazards if possible. Please explain your company plan for JSA evaluation and attached relevant
samples.

5.2 Pelaksanaan JSA

JSA Implementation

a) JSA disiapkan, dilakukan dan ditandatangani oleh Supervisor sebelum pekerjaan dimulai.
JSA is prepared, done and signed by Supervisor prior to work

b) Karyawan akan meninjau JSA pada pertemuan toolbox talk sebelum bekerja dan
menandatangani bahwa mereka memahami dan bersedia untuk melaksanakan kontrol
yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan dengan aman.
JSA will be review at toolbox meeting (safety briefing) prior to work and signed by personel
involved that its has been read and understoof and all workers are willing to implement
necessary control to ensure all job acitivities done safely.

c) Salinan JSA harus dibuat dan tersedia di tempat kerja.

JSA copy shall be documented and available at work place.

Rev. 02 Page 13 of 29
Issue Date 01/11/19
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

Area/Dept : Location : Main Activity/Process :

: PT. INTAN RAYA YASODA

JSA Date : JSA Status : New Revision JSA No : /JSA/

Detail Activity/Process Hazard Risk Control PIC

Elimination/Substitution/Enginerring
Control/Adm.Control/PPE

Mobilisasi material dan prepare
manpower
*Pengangkatan dan penyusunan
material
*Pengemudi tidak mematuhi
rambu-rambu
*Pekerja tertimpa material *Pastikan akses kerja aman Spv
*Pekerja tersandung material *Melaksanakan safety talk sebelum bekerja
*Pick up menabrak *Menyusun material dengan baik dan benar

*Muatan material melebihi
kapasitas
*Pick up terguling
*property damage
*Mengerti dan mengikuti rambu-rambu sepanjang
perjalanan
*Gunakan APD dengan baik dan benar
*Perhatikan batas maksimum kecepatan
*Muatan tidak boleh over kapasitas ataupun dimensi
*Pengemudi harus dilakukan pemeriksaan fatigue
*Pengemudi dilarang mengkonsumsi minuman
beralkohol dan narkoba

Persiapan alat dan Material Kerja *Ergonomi saat pengangkatan *Dislokasi pada persendian *Pastikan kondisi pekerja sehat
*Material jatuh lengan atau kaki
*Briefing rencana kerja kepada pekerja
*Fraktur
*Benda tajam
*Tergores benda tajam *Pastikan kondisi lokasi kerja aman
*Debu pada material *Kondisi tubuh mengalami *Membaca metode pekerjaan
*Terjepit material memar
*Mematuhi peraturan dan kebijakan terkait K3 yang
*Tertusuk benda tajam
*Material rusak berlaku
*Iritasi mata dan kulit
*Kepala mengalami memar *Menggunakan APD sesuai dengan pekerjaannya
*Kepala mengalami luka sobek
*menghambat pekerjaan
Rev.0
Page 1
Issue Date of 2
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )
Install Scaffolding
Control work at height
Rencana keadaan darurat
Rev.0
Issue Date
*Miss communication
*Terbentur Material
*Tertimpa material
*Terjepit material
*Tiang perancah amblas
*Tiang perancah rubuh
*Terpleset jatuh
*Tidak memakai APD lengkap
*Tidak melaksanakan checklist
perancah secara berkala
*Tidak melaksanakan atau
mengikuti safety talk.
*Cuaca kurang baik
*Orang jatuh dari perancah
*Penggunaan perancah yang
tidak lengkap atau rusak
*Kurangnya keselamatan
kebakaran dan perencanaan
darurat
*Kurangnya peralatan pemadam
kebakaran
*Kegagalan untuk menentukan
dan menanggapi bahaya cuaca
*Pekerjaan terhambat
*Cidera berat
*Lowbackpain
*Patah tulang
*Mengalami luka memar
*Sebagian tubuh hilang (cacat)
*Mengalami luka sobek
*Meninggal dunia
*Property Damage
*Kecelakaan fisik/kematian
*Kerusakan properti
*Perancah runtuh
*Pekerja tersandung material
saat bekerja
*Anggota tubuh pekerja terkena
perancah
*Kejatuhan material
*Melakukan pengawasan selama
proses bekerja,amankan area
dibawah (pasang sign,baricade).
*Penyebaran api
*Cedera fisik
*Kurangnya alat pemadam
kebakaran
*Komunikasi yang baik antar personil
*Pastikan setiap personil mengerti rangkaian
pekerjaan
*Memastikan kondisi perancah dalam keadaan baik
*Pastikan kondisi area pemasangan clear dari orang
yang tidak berkepentingan
*Memastikan kondisi pemasangan perancah sesuai
dengan standar K3 perusahaan
*Memastikan kondisi pemasangan diawasi oleh orang
yang berkompeten
*Memastikan kondisi landasan perancah memiliki
landsan yang keras, stabil dan rata
*Jagas keseimbangan tubuh pada saat pemasangan
*Gunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan di
ketinggian
*Gunakan toolbox untuk menempatkan handtools
*Periksa kondisi perancah setelah selesai pemasangan
*Cek kondisi tubuh sebelum bekerja (tes fatigue)
*Melakukan pengawasan selama proses bekerja.
Amankan area dibawah (pasang rambu2 K3 di area
kerja)
*Checklist rutin kondisi alat
*Menggunakan APD lengkap sesuai SOP yang berlaku
*Jika pekerjaan dengan ketinggian lebih 6 m wajib
menggunakan full body harness dengan double lanyard
dan absorber)
*Melaksanakan safety talk sebelum bekerja
*Mengetahui jalur emergency di area kerja
*Ketika mengangkat material atap, pastikan diangkat
lebih 2 orang untuk menghindari aacident
*Rencana Keselamatan Kebakaran & Keadaan Darurat
harus sejalan dengan kebutuhan atau permintaan
perusahaan
*Pekerja harus mengetahui lokasi dari peralatan api /
peralatan darurat di sekitarnya
*Peralatan pemadam kebakaran yang cukup harus
disediakan di lokasi proyek
Page 1
of 2
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )
dan bahaya lingkungan *Mengidentifikasi rencana tanggap darurat

Pembersihan area kerja
*Kecelakaan kerja *Cedera fisik/kecelakaan fisik
*Memperlambat kinerja saat
*Lalai dalam menjalankan
bekerja
tugasnya *Terjadi pencurian barang
barang beharga di kantor
*Menjalankan housekeeping sesuai SOP
*Memonitoring kegiatan housekeeping
*Menjalankan aturan kerja sesuai dengan aturan jam
kerja yang berlaku

Notes and/or Recommendation :

Originator, Reviewer, Approver,

Name / Date Name / Date

Name / Date
Pelaksana FSS / HS Operational Manager / Lokasi Kerja

Rev.0
Page 1
Issue Date of 2
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

6.0 Skill dan Kompetensi

Skill and Competencies

Semua karyawan akan diberikan pelatihan yang cukup untuk tingkat kompetensi yang
memadai untuk memastikan kesehatan dan keselamatan mereka saat di tempat kerja. Di mana
kekurangan keterampilan terdeteksi pelatihan yang tepat akan diberikan sebelum pekerjaan
dimulai sehingga karyawan dapat melaksanakan tugas mereka aman. Jelaskan rencana
pengembangan kompetensi terkait pekerjaan/proyek yang akan dikerjakan.

All workers will be facilitated proper training for each competence level/requirements to ensure
their health and safety aspects at workplace. Each gap of competencies shall be fulfill prior to
work to ensure each job activities carried out safely. Please explain your company plan for
developing competencies required for the job / project contracted.

HSE akan memberikan pelatihan tentang K3 bagi pekerja untuk meningkatkan kompetensi dan
pemahaman tentang K3. Setiap pekerja harus mendapatkan pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang diberikan. Pelatihan yang diberikan harus
meliputi pengetahuan (knowledge) dan keahlian (skill) untuk meningkat kompetensi pokok
(core competency) dan kompetensi K3 (safety competency).

6.1 Pelaksanaan dan Evaluasi Training

Training Facilitation

a) Rincian penilaian akan disimpan pada register, yang akan diberikan kepada perwakilan
APP untuk keperluan peninjauan/audit kontraktor.
Training details will be recorded in spesific training register, and forwarded to APP HSE for
review / contractor audit.

b) Pekerja akan dipilih untuk tugas-tugas tertentu berdasarkan tingkat keterampilan dan
kompetensi untuk melakukan pekerjaan dengan aman.
Assignment of workers will be based on skill and competencies level especially for
particular jobs with specific knowledge and skills related to safety aspects.

Pelaksanaan Training K3 :

1. HSE menyiapkan materi berupa PPT, kuesioner berupa pree test dan post test.

2. HSE memberikan intruksi terkait pelaksanaan training.

3. HSE memberikan link pree test untuk dikerjakan pekerja dengan durasi yang telah
disepakati. Pree test ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan tingkat awal pekerja.

4. HSE menyampaikan materi dan melakukan tanya jawab dengan pekerja.

5. HSE memberikan link post test untuk dikerjakan. Post tes ini bertujuan untuk mengetahui
apakah pekerja mengerti dan memahami materi yang telah disampaikan sebelumnya.

6. HSE memberikan reward bagi pekerja yang mendapatkan nilai tertinggi dan aktif dalam
sesi diskusi.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

Berikut dokumentasi training K3 :

Evaluasi training K3 PT. Intan Raya sudah berjalan dengan baik. Pekerja sangat antusias dengan pelatihan yang
diberikan. Pelatihan diadakan sebulan sekali dengan materi-materi K3 lainnya untuk menambah wawasan
pekerja terkait informasi K3.

6.2 HSE Induction

Semua karyawan akan diberikan HSE induction sebelum mulai bekerja. Record HSE induction
harus diregister dan disediakan untuk keperluan review, inspeksi dan audit.
All workers shall be delivered HSE induction prior to work. HSE induction records shall be
registered and forwarded to APP HSE for review and audit purposes.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

7.0 Ijin Kerja

Permit To Work (PTW)

Semua aktifitas tidak rutin yang memiliki risiko tinggi harus memiliki ijin kerja. Beberapa
pekerjaan yang memerlukan ijin kerja adalah (namun tidak hanya terbatas kepada) bekerja di
ruang terbatas (confined space), pekerjaan panas, isolasi energi, bekerja di ketinggian, bekerja
dengan material berbahaya dll. Supervisor bertanggung jawab dalam memastikan setiap
pekerjaan yang relevan telah memiliki ijin kerja dari APP Mill Safety.
All non routine activities which have high risk shall had Permit To Work (PTW). Activities
require permit such as (but not only limited to) working in confined space, hot work, energy
isolation, working at height, working with hazardous material, etc. Supervisor has the
obligations to ensure all relevant activities shall has permit to work to APP Mill Safety.

8.0 Inspeksi Tempat Kerja

Workplace Inspections

Supervisor akan melakukan inspeksi HSE mingguan di tempat kerja untuk mengidentifikasi,
merekam dan mengelola bahaya. Pemeriksaan harus dilakukan untuk mengidentifikasi:

Supervisor will conduct HSE weekly inspections at workplace to identify, record and manage
hazards and risks. Inspections are carried out to identify:

a) Potensi Bahaya
Potential Hazards

b) Kondisi fasilitas dan peralatan

Equipments and facilities conditions

c) Praktek kerja yang tidak aman

Safe work practices

d) Kondisi Berbahaya lainya

 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

Other hazard / unsafe conditions

9.0 Pelaporan Bahaya

Hazard Reporting

a) Semua karyawan akan didorong untuk melaporkan bahaya di tempat kerja.

All workers are encourage to report workplace hazards

b) Bentuk laporan bahaya mengikuti format yang berlaku di HSE Mill APP dan akan
disediakan untuk karyawan.
Hazard Report format use APP HSE Mills and shall be available to all workers

c) Pengawas akan menyelesaikan Laporan bahaya yang tidak dapat diperbaiki segera.
Supervisor will complete hazard report that cannot be fixed immediately

d) Pengawas akan memeriksa semua laporan bahaya dan mendokumentasikan tindakan

perbaikanya.
Supervisor will check all hazard reports and kept its corrective actions records.

e) Salinan laporan bahaya yang sudah selesai harus disimpan untuk tujuan audit.
Copy of completed hazard report shall be kept for audit purposes.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

10.0 Investigasi Insiden

Incident Investigation

Semua kecelakaan kerja/insiden akan dilaporkan kepada Mill Safety Unit APP untuk segera
dilakukan penyelidikan atau investigasi kecelakaan/insiden. Laporan Investigasi akan disimpan
dalam form investigasi insiden APP. Supervisor / Site Manager terlibat aktif dalam tim
investigasi dan harus memberikan dukungan penuh untuk kelancaran investigasi.
All incidents shall be reported to APP Mill Safety Unit for investigation. Investigation report use
and refer to APP report. Supervisors and Site Managers shall involved in incident invetigation
and full support to ensure the process of incident investigation.

11.0 HSE Communication (Safety Talks/Toolbox Meeting)

Komunikasi HSE diperlukan untuk membantu identifikasi bahaya, komunikasi dan kontrol
aspek HSE termasuk pengembangan karyawan. Karyawan akan menghadiri pertemuan
mingguan safety talk/toolbox talk dilakukan oleh Supervisor. Safety Talk akan digunakan untuk
membantu Supervisor mengelola keamanan, untuk menyediakan forum bagi para pekerja
untuk menyampaikan tentang isu-isu HSE dan untuk membantu memastikan keselamatan dan
kesadaran bekerja secara aman dapat terus dipertahankan sepanjang proyek.
HSE communications are needed to identify hazards, communicate and control HSE aspects to
workers including their knowledge and skills development program. Workers shall attend
routine safety meeting (safety talk/toolbox meeting). Daily safety briefing prior to work also
have to be carried out by Supervisor. Safety talk shall be function as media to communicate
HSE issues and ensure workers HSE awareness is continually improved.

Semua Pembicaraan HSE communication akan disimpan di formulir APP HSE dan
ditandatangani oleh peserta. Jika ada tindakan korektif akan ditindaklanjuti dan
ditandatangani oleh orang yang dinominasikan.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

All HSE communications shall be recorded in APP HSE Form and signed by all relevant workers.
Any corrective actions, shall be followed up by nominated personel.

12.0 Alat dan Perlengkapan Kerja

Tools and Equipment

Setiap alat dan perlengkapan kerja harus dipastikan standar dan sesuai spesifikasi yang
dibutuhkan dan berlaku. APP Mill (User) akan melakukan pemeriksaan terhadap alat dan
perlengkapan yang digunakan. Setiap alat yang tidak standar ditemukan, maka tidak boleh
digunakan dan harus dikeluarkan dari Mill apabila dipastikan tidak bisa diperbaiki atau
direkondisi sehingga memenuhi standar yang berlaku.

All tools and equipment shall standard as per specification required and always in good
condition. APP Mill (User) will conduct routine check to relevant tools and equipment used. Any
item found that not standards, shall be separated and cannot be used and have to take out
from workplace if its cannot be fixed or re-condition to fulfill standard requirements.

12.1 Pre-start checks Inspection

Pada awal setiap shift kerja Operator/driver peralatan bergerak, termasuk kendaraan ringan
(light vehicle), akan memeriksa item yang ditentukan sesuai dengan checklist dari masing-
masing peralatan untuk memastikan keamannya dan layak untuk beroperasi.
Operator/driver of moving equipment, including light vehicle shall regularly check all its
equipment to ensure readyness, safety and conditions prior to operate.
Operator/driver bertanggung jawab untuk memastikan bahwa alat dan peralatan tidak
dioperasikan kecuali semua item pada laporan pemeriksaan dalam kondisi baik dan layak.
Operator /driver are responsible to ensure that all equipment operated are safe and in good
conditions (all item checked and confirmed).

Jika ditemukan ada bagian/komponen yang tidak aman, operator/driver akan memberikan
tanda pada form inspeksi dan melaporkan kepada pengawas untuk tindak lanjut perbaikanya.
Selanjutnya pengawas akan memeriksa dan menilai kondisi tersebut. Jika pengawas
menganggap kondisi tersebut tidak layak untuk dioperasikan maka alat terebut akan diparkir
dan diberikan tanda label “out of service tag’’.
Operator/driver shall install inspection tag and report to Supervisor for any non conformities
identified during pre start inspection. Supervisor verify the findings and evaluate. If it
Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

confirmed, the Supervisor instruct Operator to park and shut down the equipment and install
"Out of Service" tag.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

12.2 Alat dan Peralatan Angkat

Lifting Equipment

a) Semua lifting gear (rantai, sling, tali kawat, shackle, dan hooks) dibawa akan berada dalam
kondisi yang baik dan dimasukkan dalam daftar/register.
All lifting gear (chain, rope, wire, slings, shackle and hooks) shall be inspected regularly,
always in good condition and standard as per requirements and registered in the lifting
gear list.

b) Register/daftar lifting gear akan disimpan selama periode kontrak kerja.

Lifting gear list/record shall be kept during contract period.

c) Semua sling pengangkatan dan aksesoris lainya akan ditandai dengan identifikasi
produsen, Safe Work Load (SWL) dan ditandai dengan nomor identifikasi.
All lifting slings and its items shall be mark with producer identification, Safe Work Load
and identification number (id).

d) Serifikat inspeksi yang berlaku untuk masing-masing peralatan akan dilakukan pengecekan
di lokasi pekerjaan dan tersedia jika diperlukan untuk keperluan review dan audit.
Inspections certificate of all equipment will be regularly inspect at worksite and shall be
available for review and/or audit purposes.

e) Sebelum menggunakan semua lifting gear akan diperiksa oleh orang yang kompeten.
All lifting gear shall be inspected prior to work by competent personel.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

12.3 Instalasi dan Peralatan Listrik

Electrical Installatation and Equipments

Semua peralatan listrik yang akan dibawa ke lokasi pekerjaan akan didaftar di dalam suatu
daftar peralatan yaitu Electrical Equipment Register. Register tersedia dan lengkap sebelum
dimulainya pekerjaan kontrak dan disimpan selama pekerjaan berlangsung. Persyaratan dalam
pelaksanaan adalah:
All electrical equipment at workplace shall be registered in Electrical Equipment Register. This
register shall be avalable prior to job / project execution and kept during contract period.
Requirements are:

a) Semua kabel listrik, alat-alat listrik portabel, junction box dan perangkat earth leakage
devices diuji, diperiksa oleh orang yang berkualifikasi dan diberi label ‘tag’ ketika dibawa
masuk ke lokasi kerja.
All cables, portable electrical equipment, junction box and earth leakage devices shall be
tested and inspected by qualified personel and tag when entering workplace.

b) Salinan register peralatan listrik akan diberikan ke User dan APP Mill Safety.
Copy of Electrical Equipment Register shall be forwarded to User and APP Mill Safety Unit.

c) Bila memungkinkan semua kabel listrik sebaiknya disimpan pada gantungan terisolasi atau
menggunaan tiang penyangga sehingga tidak berada pada permukaan tanah.
If possible, all electrical cable should be installed / stored in isolated hanger or poles within
safe height, not lying in the ground.

d) Seorang teknisi listrik yang kompeten dan cakap hanya yang bisa melakukan perbaikan
untuk peralatan listrik.
Electrical installation, repair and maintenance can only be performed by certified /
competent electrical engineer.

13.0 Pengelolaan Zat Berbahaya

Hazardous Material Management

 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

13.1 Dokumentasi dan pencatatan

Documenting and Recording

Sebelum membawa bahan berbahaya ke lokasi pekerjaan, Lembar Data Keselamatan Bahan
saat ini (MSDS) harus sudah tersedia dan terdaftar didalam Register bahan berbahaya serta
dilakukan update setiap periode tertentu. Form register bisa diperoleh dari User atau Mill
Safety Unit.
All MSDS's shall be available for every hazardous material use or stored in workplace and
registerred in hazardous material register dan updated regularly. Registration form can be
obtain from User or Mill Safety Unit.

13.2 Penyimpanan dan Penggunaan

Storage and Usage

a) Semua penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya harus sesuai dengan MSDS dan
MSDS harus selalu tersedia di titik penyimpanan.
All hazardous material storage and usaga shall refer to, and comply with MSDS, MSDS
shall always available at storage point

b) Semua zat berbahaya akan disimpan dalam wadah/kemasan asli mereka dengan label
utuh setiap saat, tidak boleh menggunakan tempat selain wadah aslinya.
All hazardous material shall only stored in the original storage tanks/bin/bottle with
proper and standard label installed, not allowed to use other non original storage
tanks/bin/bottle.

c) Sebelum menggunakan bahan berbahaya semua pekerja yang terlibat dalam

penggunaannya akan diberikan informasi dan pelatihan yang memadai untuk
memungkinkan penggunaan yang aman dari zat tersebut.
All workers involved in hazardous material management shall be properly informed and
trained prior to work.

14.0 Fire Protection

a) Site Manager, atau/wakilnya, harus menjamin bahwa jumlah yang memadai dan jenis alat
pemadam kebakaran yang tersedia di tempat kerja.
Site Manager or Representative shall ensure avalability of numbers and type of fire
proctection tools and equipment.
b) Semua personil melaksanakan pekerjaan panas memiliki alat pemadam kebakaran dekat
dengan lokasi pekerjaan panas.
All personel involved in hot work activities shall be provided with relevant and proper fire
protection tools and equipments.

c) Setiap pekerja akan diberikan pelatihan dasar kebakaran dan penggunaan alat pemadam
kebakaran yang dilengkapi dengan bukti yang cukup dari pelatihan tersebut akan
diberikan sebelum pekerjaan dimulai.
All workers shall be trained for basic fire and fire fighting, all training records shall be
available and provided prior to work.

d) Semua peralatan/kendaraan bergerak (mobile plant) akan dilengkapi dengan alat

pemadam kebakaran yang sesuai.
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

Proper fire extuingisher shall be available at all moving quipment (mobile plant).

e) Semua alat pemadam kebakaran akan diservis dan dipelihara oleh orang yang kompeten
dan record disimpan dengan baik.
All contractor's own fire equipment shall be regularly checked, maintain and serviced by
competent personel.

15.0 Alat Pelindung Diri (APD)

Personal Protective Equipment (PPE)

a) APD akan dipertimbangkan selama pengembangan langkah-langkah pengendalian di

dalam analisa JSA.
PPE shall be considered as risk control in JSA

b) Semua item APD akan digunakan dan dipelihara sesuai dengan standar yang relevan.
All PPE distributed shall be used and maintained as per standards requirments.

c) Setiap karyawan harus dibekali dengan teknik penggunaan dan perawatan APD yang
benar sebelum diberikan.
All workers shall be provided knowledge on how to use and maintain PPE properly
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

16.0 Pertolongan Pertama

First Aid

a) Fasilitas pertolongan pertama (first aid) yang memadai akan disediakan dan personil yang
terlatih untuk memberikan pertolongan pertama akan hadir setiap saat.
All workers shall be facilitated with proper first aid facility and appoint trained personel
(first aider certified) on site

b) Semua luka akibat kecelakaan kerja akan dilaporkan ke User dan Mill Safety Unit
All occupational injury shall be reported to User and Mill Safety Unit

c) Setiap penggunaan obat-obatan P3K, harus dilakukan pencatatan penggunaan sesuai

form yang berlaku
All First Aid kit usage shall be recorded on standard template
 Doc.id:
APP/OHSMS/FM/003
Job Safety Analysis ( JSA )

17.0 Asuransi & Rehabilitasi

Insurance and Rehabilitation

a) Asuransi kecelakaan kerja akan disediakan untuk semua karyawan mengacu kepada
peraturan yang berlaku.
Insurance shall be provided to all workers refer to relevant regulations

b) Mendukung prinsip-prinsip Rehabilitasi Kerja dan intervensi dini dalam manajemen

perawatan cedera dan akan memberikan tugas alternatif yang sesuai bagi karyawan
terluka.
Support all relevant work rehabilitation process related to injury management and provide