Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Kontraktor : PT HEXA PRIMA ENERGY

Alamat : The City Resort Residence Rukan Hawaiian Blok A No.88-89
RT 07/14 Cengkareng Timur, Jakarta Barat
Tanggal : 28 July 2023
Nama Pekerjaan : Fire Suppression System Preventive Maintenance Service
No. Kontrak : SA12023383A
Telepon : 021 - 56955744

Lingkari nomor yang paling mewakili

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KOMITMEN MANAJEMEN
0 4 8 12 12 12
SUBTOTAL X1 12
ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI
2 .1 Pernyataan Kebijakan HSE 0 4 8 12 12 12
SUBTOTAL X1 12
ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB,
SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3 .1 HSE Organisasi 0 4 8 12 12 12
3 .2 Profesional HSE 0 4 8 12 12 12
3.3 Sub Kontraktor 0 4 8 12 8 8
3 .4 Komunikasi HSE 0 4 8 12 12 12
3.5 Promosi dan Kepdulian HSE 0 4 8 12 12 12
3.6 Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To Work) 0 4 8 12 12 12
3.7 Program Orientasi Karyawan 0 4 8 12 12 12
3.8 HSE Training 0 4 8 12 12 12
3.9 Peraturan HSE 0 4 8 12 8 8
3.10 Standar HSE 0 4 8 12 8 8
SUBTOTAL X1/10 10,8
ELEMEN 4 – MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK
4 .1 Metode dan Prosedur Manajemen Bahaya dan 12
0 4 8 12 12
Dampak
4 .2 Penilaian Resiko 0 4 8 12 12 12
4 .3 MSDS dan Penanganan Bahan Kimia 0 4 8 12 12 12
4 .4 Alat Pelindung Diri (APD) 0 4 8 12 12 12
SUBTOTAL X1/4 12
 Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.2

TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)

SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)
A B C D Subtotal Factor Total
ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5 .1 Prosedur HSE untuk pelaksanaan pekerjaan 0 4 8 12 8 8
5 .2 Inspeksi Peralatan dan HSE 0 4 8 12 8 8
5 .3 General Inspeksi HSE 0 4 8 12 12 12
5.4 Manajemen Perjalanan - Journey Management 0 4 8 12 12 12
SUBTOTAL X1/4 10
ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN
KINERJA
6 .1 Kinerja HSE - Umum 0 4 8 12 12 12
6 .2 Insiden Investigasi dan Pelaporan 0 4 8 12 12 12
SUBTOTAL X1/2 12
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN
0 3 11 14 11 11
SUBTOTAL X1 11
ELEMEN 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT
0 3 11 14 11 11
SUBTOTAL X1 11
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian
Seleksi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN 90,8

DIEVALUASI OLEH:

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :