Lampiran 9.

2
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
PT WIJAYA KARYA REKAYASA KONSTRUKSI No. Dokumen : WRK-FR-QAS-10C
Menara MTH Lt. 17 Jl. MTHaryono Kav 23, Jakarta 12820 No. Rev : 01
Judul : Form Penilaian 5R Tanggal Berlaku : 07 September 2021

SHE LEVEL
KSO OPERATION & MAINTENANCE PLTGU SENIPAH 117 MW
March 2022

Bobot Nilai Skor

NO URAIAN
(B) (N) (BxN)
I KEBIJAKAN K3
1 Kebijakan SHE 3 4 12
II PERENCANAAN
1 HIRARC dan Aspect Impact Identification 5 4 20
2 Identifikasi Persyaratan Hukum & Aturan lainnya 3 4 12
3 Sasaran SHE 3 4 12
4 Program Manajemen SHE 3 4 12
III PENERAPAN & OPERASIONAL
1 Struktur & Tanggung Jawab 3 5 15
2 Pelatihan 3 4 12
3 Kompetensi Personil 5 4 20
4 Papan Informasi dan Komunikasi
a. Papan Informasi SHE 2 5 10
b. Komunikasi Ekstern 2 4 8
c. SHE Induction 2 5 10
5 Dokumentasi
a. Pendokumentasian 3 4 12
b. Statistik 3 4 12
6 Pengadaan Barang dan Jasa 3 4 12
7 Pengendalian Pekerjaan
a. Rambu-Rambu 3 4 12
b. Spanduk/Poster 2 5 10
c. Sistem Ijin Kerja 3 5 15
d. Pengawasan Pekerjaan 2 4 8
e. Gudang 2 5 10
f. Lay out management 2 5 10
g. Inspeksi Pekerjaan 2 4 8
8 Pengendalian Material Berhabaya 3 4 12
9 Kelayakan Alat Berat 4 4 16
10 Keadaan Darurat 3 4 12
IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN
1 Audit 3 4 12
2 Inspeksi SHE
a. Alat bantu. 2 4 8
b. Peralatan SHE 2 4 8
c. Pemantauan Lingkungan 3 4 12
3. Penanganan Kecelakaan 3 4 12
4. Penanganan Pencemaran Lingkungan 3 4 12
5. Penyakit Akibat Kerja 3 4 12
6. Klinik Kesehatan 3 4 12
7. Kantin/ Warung Pekerja/ Katering 2 4 8
V. EVALUASI PENAATAN
Evaluasi Pemenuhan Peraturan Perundangan 2 4 8
VI STATISTIK SHE
1. Statistik K3L 25 4 100

Halaman 26 dari 60
 Lampiran 9.2
No. Dok. : WIKA-PPE-PM-05.04
No. Rev : 00 (Amd. 02 )
SHE LEVEL
KSO OPERATION & MAINTENANCE PLTGU SENIPAH 117 MW
March 2022

Bobot Nilai Skor

NO URAIAN
(B) (N) (BxN)
VII IMPLEMENTASI BENCHMARK PROJECT
1. KEGIATAN RUTIN
1. Pelaksaan QSHE Morning Talk 4 5 20
2. Pelaksanaan Toolbox meeting 4 5 20
3. Pelaksanaan QSHE meeting 4 4 16
4. Pelaksanaan QSHE Patrol 4 4 16
5. Pelaksanaan Kebersihan secara serentak 3 5 15
6. Melakukan daily meeting sesuai dengan kondisi masing- 3 4 12
masing proyek
2. PIMPINAN SEBAGAI ROLE MODEL PELAKSANAAN
1. MP dan setiap Kasie terlibat QSHE Morning Talk 6 5 30
2. MP memimpin QSHE Meeting 8 4 32
3. MP dan setiap Kasie terlibat dalam QSHE Patrol 8 4 32
4. MK/Pelut memimpin toolbox meeting 6 5 30
5. Pelaksana terlibat dalam toolbox meeting 4 5 20
6. MP dan setiap Kasie terlibat kebersihan serentak 3 4 12
3. PERLENGKAPAN STANDAR
1. Seluruh pegawai menggunakan APD standar : helmet, 4 3 12
rompi (hijau), safety shoes 0
2. Seluruh pekerja menggunakan APD standar helmet, 4 3 12
rompi (orange), safety shoes + APD sesuai pekerjaannya

3. Sudah menetapkan penjepit atau alat lainnya sebagai 2 3 6

salah satu alat dan simbol gerakan kebersihan dan
dilaksanakan secara konsisten
4 KETERLIBATAN SUBKON DAN MANDOR
1. Subkontraktor dan Mandor sudah dipilih dengan 3 3 9
melibatkan SHE
2. Setiap subkon dan mandor wajib ada SHE officer yang 3 4 12
kompeten dan jumlah disesuaikan dengan tingkat risiko
pekerjaan
3. Seluruh subkon dan mandor menghadiri she morning talk 3 3 9
dan toolbox meeting setiap hari dan tepat waktu

4. Seluruh subkon dan mandor melaksanakan 5R secara 2 3 6

periodik dan konsisten
5. Subkon telah menyusun Laporan Bulanan 2 4 8

200 825

Halaman 27 dari 60