SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL

KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
I KEBIJAKAN SHE

1 KEBIJAKAN SHE
1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Kebijakan SHE terbaru, dipasang di tempat-tempat strategis & mudah 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi 1. Ruang strategis : misal ruang rapat,
baik" belum terpenuhi baik" terpenuhi baik" terpenuhi dan > dibaca 2. Sosialisasi kebijakan SHE terhadap semua pegawai dan ruang tamu, papan informasi.
50% dari butir lainnya 2. Sudah ada sosialisasi terhadap semua pekerja dan subkon. pekerja senantiasa dilakukan penyegaran kembali tiap 6
pada "kategori baik" 3. Pegawai, Pekerja & Subkon memahami secara garis besar isi Kebijakan bulan sekali. 2. Sample min 3 terpenuhi, min 2
SHE (diuji sampling min 3 sample) 3. Terdapat bukti telah dilakukan sosialisasi Kebijakan SHE.
3 5 15 orang paham
3. Penerapan SHE yang
interdependent (mengingatkan SHE
ke orang yang lalai menerapkan

II PERENCANAAN

1 HIRARC (Hazard 1. Butir 1 dalam "kategori
Identification, Risk
Assessment, Risk Control)
dan EAII (Environmental
Aspect & Impact
Identification)
1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori
baik" terpenuhi dan < baik" terpenuhi dan
50% dari butir lainnya 50% - 74% dari butir
pada "kategori baik" lainnya pada "kategori
terpenuhi baik" terpenuhi
1. HIRARC dan EAII dibuat sesuai dengan rencana mutu/tahap pekerjaan, 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi. 1. Tim kompeten : dalam pelaksanaan
baik" terpenuhi dan kondisi normal, abnormal, darurat dan hal-hal non rutin (sampah, kondisi 2. Penanggulangan/Pencegahan terhadap resiko sangat tepat oleh MP dan para Manajer / Kasi.
75% - 99% dari butir hujan, gudang, jalan kerja dll.) lainnya yang beresiko terhadap SHE. (tidak menimbulkan beda persepsi ) dan efektif. 2. Review SHE plan pada saat tool box
lainnya pada "kategori 3. Dilakukan review HIRARC dan Aspect Impact berdasarkan meeting.
baik" terpenuhi. 2. HIRARC dan EAII dibuat oleh tim yang berkompeten dalam RCA ( Risk Containment Audit) yang telah dilakukan secara 3. Review HIRARC dan EAII wajib
mengidentifikasi aspek dan bahaya, penilaian dan pengendalian dampak kontinyu dilakukan jika ada metode kerja
atau resiko. 4. Aspect & Impact sudah memasukkan peraturan 5 5 25 terbaru dan setelah terjadi
3. Telah disahkan dalam RKP. perundangan terkait, berikut disebutkan pasal dan ayat serta kecelakaan, insiden, maupun setiap
4. HIRARC dan EAII telah disosialisasi dan dipahami oleh seluruh pekerja perubahan terbaru. kali ditemukan nearmiss di lokasi
terkait. proyek, serta memperhatikan
5. HIRARC & EAII senantiasa direview setiap bulan atau jika ada metode peraturan perundangan &
kerja terbaru dan setelah terjadi kecelakaan, insiden, maupun setiapkali persyaratan lainnya yang terkait
ditemukan nearmiss di lokasi proyek. serta isu SHE.

2 IDENTIFIKASI 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Tersedia peraturan perundangan K3 sesuai lingkup proyek termasuk 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi. 1. Peraturan minimum yang harus ada:
PERSYARATAN HUKUM & baik" belum terpenuhi. baik" sudah terpenuhi. baik" terpenuhi dan > peraturan daerah yang berlaku. 2. Sosialisasi kepada pekerja yang terkait dengan aturan-aturan Peraturan2 Depnaker
ATURAN LAINNYA 50% dari butir lainnya 2. Petugas/penanggung jawab fungsi memahami aturan persyaratan SHE tersebut 2. Target Pemenuhan Peraturan : 80%
pada "kategori baik" terkait dengan kegiatan yang dibawah tanggung jawabnya. 3. Pekerja memahami aturan terkait pekerjaannya. dari peraturan yang ada.
terpenuhi. 3. Dibuat monitoring pemenuhan peraturan perundangan SHE yang terkait 4. Pemenuhan peraturan perundangan melebihi target yang
3 4 12
dengan pekerjaan di Proyek (sesuai prosedur). ditetapkan.
5 Dilakukannya tahapan SHE Committee pada SIT Rules and
Procedure.

3 TUJUAN & SASARAN SHE 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Telah ditetapkan sasaran SHE (kuantitatif dan terukur). 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi.
baik" belum terpenuhi. baik" sudah terpenuhi. baik" terpenuhi dan > 2 Dibuat sesuai/mengacu pada sasaran Head Office. 2. Pencapaian kinerja lebih baik dari Sasaran yang dibuat
50% dari butir lainnya 3. Selalu dimonitor dan dievaluasi pencapaiannya secara bulanan. 3. Target Indeks Severity Level (UA UC) maksimal 3. 3 4 12
pada "kategori baik"
terpenuhi.

4 PROGRAM MANAJEMEN 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Telah ditetapkan program SHE. 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi.
SHE baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi lebih 2. Dibuat sesuai dengan rencana pengendalian dalam HIRARC dan EAII. 2. Ada program kesehatan kerja, misal hygiene makanan, dll
<25% dari butir lainnya 25%-60% dari butir 75% dan 61%-99% dari 3. Mencakup aktivitas2 SHE yang rutin, seperti SHE Meeting, Toolbox 3. Ada analisa resiko SHE yang terkait dengan biaya
pada "kategori baik" lainnya pada "kategori butir lainnya pada Meeting, SHE Talk, SHE Patrol, Rapat Koordinasi, dll. 4. Pencapaian kinerja lebih baik dari rencana yang dibuat.
terpenuhi. baik" terpenuhi. "kategori baik" 4. Penanggung Jawab jelas dan tepat. 5. Program kerja SHE telah memasukkan program kerja SHE 3 4 12
terpenuhi. 5. Target waktu rasional Committee.
6. Sosialisasi kepada pekerja terkait
7. Dimonitor dan dievaluasi secara berkala realisasinya
8. Ada RAB atas biaya SHE.

III PENERAPAN & OPERASIONAL

1 STRUKTUR, TANGGUNG 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. 1. Telah memenuhi kriteria kolom 4 dengan tambahan: 1. Proyek menjabarkan struktur dan
JAWAB DAN WEWENANG baik" tidak terpenuhi baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi dan Dalam struktur organisasi proyek telah mencantumkan fungsi SHE serta 2. Tidak ada perangkapan jabatan. tanggung jawab serta job description
atau <50% dari butir 50% - 74% dari butir 75% - 99% dari butir penanggung jawab SHE yang jelas sesuai dengan katagori proyek. 3. Telah dibentuk SHE Committee dan dilaporkan pada satgas.
lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori 2. Telah dibentuk organisasi Satgas keadaan darurat & P3K yg telah penanggung jawab SHE di level Head Office.
baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. mengikuti pelatihan dan memahami tugas & tanggung jawabnya.
3 4 12
3. Melaporkan kegiatan secara teratur kepada Head Office.
4. Peran & tanggung jawab kunci SML dan SMK3 ditetapkan dengan jelas,
dikomunikasikan dan dipahami semua orang terkait.

Halaman 13 dari 52

NO URAIAN
2 PELATIHAN DAN 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Dilaksanakan pelatihan K3 ke pegawai yang terkait, minimal :
KESADARAN
3 KOMPETENSI PERSONIL 1.  50% butir 1 pada 1. Butir 1 pada "kategori
4 INFORMASI DAN
KOMUNIKASI
a. Papan Informasi SHE 1. < 50% butir
b. Komunikasi Ekstern 1. tidak satupun butir pada 1. < 50% pada "kategori
c. SHE Induction 1. Tidak ada SHE
d. Safety Morning 1. Tak ada kegiatan
Talk/SHE Talk
SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
1. Seluruh ketentuan pada "kategori baik" terpenuhi. 1. Jenis pelatihan K3 yang diperlukan
baik" tidak terpenuhi baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi dan a. First Aid (PP) (1x /tahun)/ 2. Dilakukan pelatihan yang khusus misal : scafolding, dll di proyek (min) dikategori 'BAIK'
atau < 50% dari butir 50% - 74% dari butir 75%-99% dari butir b. Pemadaman Kebakaran (1x /tahun). 3. Diberikan pelatihan penyegaran kepada > 80 % pegawai 2. Pelatihan dapat dilakukan secara
lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori pada "kategori baik" c. Simulasi Keadaan Darurat (1x /tahun). proyek yang ada. internal dengan syarat bahwa
baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. terpenuhi. d. SMK3 / OHSAS 18001 (Tim Manajemen Proyek). 4. Proyek mempunyai materi pelatihan. pemberi materi sudah bersertifikat
e. ISO 14001 / Sistem Manajemen Lingkungan dari badan yang berwenang.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap hasil pelatihan
3 5 15 3. Pelatihan dilakukan oleh PJK3,
misal : First Aid, Pemadaman Api,
Scafolding.
4 Simulasi dilakukan 1x dalam 1
periode proyek, untuk proyek multi
years dilakukan setahun sekali.
1. Butir 1 pada "kategori 1. Penanggung jawab fungsi SHE: 1. Penanggung jawab fungsi SHE: 1. Pelatihan bisa dilakukan oleh
"kategori baik" terpenuhi baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. - Sudah dilatih SMK3/OHSAS - Memenuhi kriteria baik di kolom 4 internal dengan instruktur yang telah
2. 25% - 75% pada butir 2 - Memahami hal-hal sbb : - Latar belakang pendidikan atau pengalaman atau pelatihan dilatih SMK3 / OHSAS.
"kategori baik" * HIRARC sesuai atau sangat menunjang dalam kegiatan SHE. 2. Laporan K3 berupa laporan hasil
* Environmental Aspect Impact Identification inspeksi.
* Penanganan kasus kecelakaan dan pencemaran lingkungan 2. Petugas Safety (SO): 3. Jumlah SO mengacu pada perturan
termasuk investigasi & pembuatan laporannya. - Memenuhi kriteria baik di kolom 4 yang berlaku (rasio SO : pekerja =
* Mampu memimpin pelaksanaan SHE (SHE meeting, SHE talk, - Latar belakang pendidikan atau pengalaman atau pelatihan 1:50)
toolbox meeting & SHE induction). sesuai atau sangat menunjang dalam kegiatan K3.
* Penanganan kondisi darurat 5 4 20
* Mampu membuat evaluasi dan data statistik fungsi SHE. * Mampu memimpin pelaksanaan SHE (SHE meeting, SHE
* Memahami peraturan perundangan K3 sesuai kondisi proyek. talk, toolbox meeting & SHE induction).
2. Petugas Safety (SO):
- Memahami potensi bahaya pekerjaan.
- Memahami unsafe act & unsafe condition dan pengendaliannya.
- Mampu membuat pelaporan K3 hasil inspeksi (inspeksi alat, inspeksi
pekerjaan) sesuai HIRARC.
Subkontraktor/Mandor mempunyai SHE Officer dengan jumlah dan
3. kemampuan sesuai dengan tingkat dan risiko pekerjaan.
1pada 1. Butir 1 pada "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Komunikasi dan penyebaran informasi SHE telah dilakukan dgn baik 1. Memenuhi item kolom 4, dengan penyempurnaan /
"kategori baik" baik" terpenuhi. baik" terpenuhi dan melalui Papan pengumuman dgn isi: penambahan :
terpenuhi. 50% dari butir lainnya * Telpon penting - Statistik (kecelakaan pelanggaran, dll) dan di up date
pada "kategori baik" * Penjelasan Kondisi Darurat dan penanggulangannya. setiap bulan.
terpenuhi. * Layout Evakuasi dan Peta APAR. - Penampilan dibuat menarik & tidak monoton shg dibaca
* Flow penanganan kecelakaan dan pencemaran lingkungan. hampir semua pekerja. 2 5 10
* Organisasi SHE - Data yang disajikan tertelusur dan akurat.
* Hasil Rapat dan evaluasi P2K3 - Petugas tanggap darurat dan PP dipasang fotonya.
* Kinerja lingkungan
2. Papan pengumuman di tempat yg tepat & strategis.
3. Papan informasi SHE di update 1 bulan sekali
1. 50% - 99% pada 1. Dijalankannya CSR kepada masyarakat sekitar. 1. Memenuhi item di kolom 4 ditambahkan dengan:
"kategori baik" yang baik" terpenuhi. "kategori baik" 2. Ditunjuk petugas dari fungsi umum/SHE 2. Apabila terdapat complain dari masyarakat, ditindaklanjuti 2 4 8
terpenuhi. terpenuhi. 3. Terdapat IK mengenai penanganan komplain masyarakat sesuai IK penangangan complain/ keluhan masyarakat
1. SHE induction tidak 1. SHE Induction 1. SHE Induction dilberikan kepada seluruh pegawai/pekerja baru, mitra 1. Memenuhi item di kolom 4 ditambahkan dengan: 1. SHE Induction dapat dilakukan oleh
induction. diberikan kepada dilberikan kepada kerja dan tamu. 2. Mempunyai materi induction yg spesifik untuk setiap jenis pegawai terhadap tamu yang
seluruh pegawai/pekerja seluruh pegawai/pekerja 2. Mempunyai bukti monitoring pelaksanaan SHE induction pekerjaan menjadi tanggung jawabnya, dan
baru, mitra kerja dan baru, mitra kerja dan 3. Pekerja yang telah diinduction dilengkapi identitas dimonitoring, misalnya dicatat dalam
tamu. tamu.
2 5 10 buku dan distandarkan .
2. Dibuat penjelasan tersendiri untuk
Safety Induction untuk pekerja dan
tamu.
1. Tak ada jadwal safety talk.1. Ada jadwal safety talk 1. Safety morning talk/SHE morning talk dilakukan 6X seminggu. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
safety/SHE talk 3 4 12
Halaman 14 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Safety Morning Nilai
Tak ada (N) = 1
kegiatan Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
Talk/SHE Talk safety/SHE talk 2. Kegiatan safety talk hanya temporer 2. Safety/SHE morning talk diikuti oleh seluruh pekerja dan pegawai. 2. Ada proses pembelajaran dari hasil kegiatan SHE Talk dan 3 4 12
( hanya sekali-kali ) 3. Tersusunnya jadwal & materi safety/SHE morning talk. telah diaplikasikan di lapangan.

e. Safety/SHE Meeting 1. Belum ada kegiatan
safety/SHE meeting.
1. Pelaksanaan safety
meeting dibawah 50%
dari item di kolom 4
(baik).
1. 1. Safety/SHE meeting dilakukan mingguan oleh Tim Safety. 1. Item 1, 3, dan 4 pada kriteria baik sekali dilakukan seminggu
Pelaksanaan safety 2. Safety/SHE meeting yang diikuti oleh sub dan supplier serta fungsi lain sekali.
meeting memenuhi 50% dilaksanakan 2 mingguan atau dalam rakor produksi, materi K3 dibahas. 2 SHE meeting yg diikuti oleh sub dan supplier serta fungsi
item kolom 4 (baik) tapi lain dilaksanakan seminggu sekali atau dalam rakor produksi,
belum mencapai 100%. 3. Notulen safety/SHE meeting terdokumentasi & tertelusur. materi K3L dibahas.
4. Hasil safety/SHE meeting ditindaklanjuti. 3. Hasil temuan SIT RCA ditindak lanjuti dan dijadikan standar
5. Masalah yang dibahas dalam tinjauan manajemen: (safety/SHE meeting) untuk pekerjaan sejenis.

- Sasaran / program kerja SHE & review.

3 4 12
- Hasil Audit dan tindak lanjut.
- Hasil Inspeksi, patrol SHE.
- Investigasi & analisa kecelakaan.
- Hasil uji keadaan darurat.
- Analisa & Improvement SMK3L.
- Review Safety Plan (HIRARC & EAII).
- Ada rekaman hasil rapat dan dimonitor.

f. Toolbox meeting 1. Tak ada kegiatan tool
box meeting.
1. 1.
Pelaksanaan tool box
meeting dibawah 50%
dari item kolom 4 (baik).
1. Toolbox meeting dilakukan sebelum tahap pekerjaan baru dilaksanakan. 1. Semua ketentuan pada nilai 4
Pelaksanaan tool box 2. Toolbox meeting dilakukan sebelum tahap pekerjaan baru
meeting diatas 50% tapi 2. Toolbox meeting dipimpin oleh MK/Pelut/Pelaksana. dilaksanakan dan secara reguler.
belum mencapai 100% 3. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC & EAII yang telah dibuat dan 3 4 12
dari item kolom 4 (baik). bila ada perkembangan di lapangan maka dibuat review HIRARC/EAII.

4. Toolbox meeting menggunakan standar papan toolbox meeting.

5 DOKUMENTASI
a. Pendokumentasian 1. Tak ada pengendalian 1. Kondisi pengendalian 1. Kondisi pelaksanaan 1. Pengendalian Dokumen (termasuk HIRARC dan EAII) mengikuti 1. Semua ketentuan pada nilai 4
dokumentasi. dibawah 75%. 75% - 90% dari kategori Prosedur Pengendalian Dokumen yang berlaku. 2. Penyimpanan mudah diakses, aman dan memenuhi
baik. 2. Rekaman-rekaman Pelaksanaan SHE didokumentasikan dengan baik persyaratan 5R. 3 4 12
(inspeksi SHE, SHE Patrol, Audit, Statistik Kecelakaan, penyimpangan
lingkungan, dll.).

b. Statistik 1. 1. Rekaman pelaksanaan 1. Rekaman pelaksanaan 1. Rekaman pelaksanaan dan kinerja SHE dibuat statistik, analisa, dan 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi
Tidak ada kegiatan dan kinerja SHE tidak dan kinerja SHE dibuat rencana tindak lanjutnya 2.
pencatatan data statistik lengkap. statistik, analisa, dan a. SR Hasil statistik dan analisanya dibahas pada rapat koordinasi
penerapan SHE. rencana tindak lanjutnya b. FR (LTI dan NLTI) proyek dan terdapat langkah-langkah improvement
tetapi tidak rutin tiap c. Manhour
3 4 12
bulan. d. Insiden/Nearmiss
e. Tingkat pencemaran lingkungan
2. Terdapat bukti pelaporan Kinerja SHE ke HO setiap bulannya.

6 PENGADAAN BARANG & 1. Tidak ada pengendalian 1. Penerapan 1. Penerapan 1. Dokumen Klarifikasi/Negosiasi dan kontrak pengadaan menyebutkan 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 1. Dokumen SHE untuk supplier /
JASA penerapan SHE terkait pengendalian SHE pengendalian SHE aturan-aturan SHE WRK yang harus dipenuhi oleh subkon / supplier. 2. subkont. mengacu pada proyek
pengadaan barang dan dalam pengadaan dalam pengadaan 2. Penilaian bulanan subkon / supplier memasukan aspek SHE. Pada Rekomendasi Keputusan Pemenang terdapat Menara Nusa.
jasa. barang & jasa < 50% barang & jasa > 50% 3. Pernyataan komitmen terhadap penerapan SHR dari subkon / supplier. Penilaian Aspek SHE subkon / supplier sebagai aspek yang 2. Material yang dimaksud perlu
dari kategori baik. tetapi belum mencapai 4. Terdapat rekaman-rekaman hasil evaluasi terhadap penerapan SHE menentukan berdasarkan inspeksi/referensi/ wawancara dll. 3 4 12 didetailkan lebih rinci.
100% dari kategori baik. subkon / supplier.
5. Terdapat langkah pemastian keamanan dan keselamatan pengiriman /
pendatangan barang (lampirkan dalam kontrak / SPB untuk material2
pabrikan).

7 PENGENDALIAN
PEKERJAAN
a. Rambu Rambu 1. Tak ada rambu-rambu 1. Rambu-rambu wajib 1. Seluruh rambu-rambu 1. Wajib ada : 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi Contoh Rambu:
SHE. hanya terpenuhi < 50%. wajib terpenuhi namun - Rambu APD (sesuai lokasi kerja ) 2. Rambu-rambu yang dipasang telah sesuai dengan standar * Rambu sengatan listrik.
tidak terpelihara atau - Rambu Lokasi APAR rambu WRK. * Restricted Area (area terlarang).
rambu wajib < 70% - Rambu Arah Evakuasi * Pagar Pengaman
namun terpelihara. - Rambu Tempat Berkumpul Darurat 3 4 12 * Lock Out & Tag Out

Halaman 15 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (3
B) (4N ) ( B12
xN)
- Rambu Peringatan Bahan Mudah Terbakar * Awas Galian
- Terdapat rambu peringatan (sesuai kebutuhan/tipe kerja). * Awas Licin
2. Rambu-rambu ditempatkan di lokasi yang sesuai, terpelihara & mudah
dimengerti.

b. Spanduk/Poster 1. Tidak ada spanduk. 1. Spanduk sudah didapat 1. Spanduk dalam jumlah 1. Ada spanduk : "Utamakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)" 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi. Spanduk-spanduk promosi SHE,
tetapi jumlah dan cukup, hanya saja minimal 2 buah. Di kantor 1 buah dan di lapangan 1 buah. 2. Spanduk bersih dan terawat baik. misalnya; Pencegahan pencemaran
ukuran tak sesuai ukuran sangat kecil, tak 2. Terdapat spanduk-spanduk promosi SHE lainnya jumlah min 2 spanduk. 2 4 8 lingkungan dan penghematan
dengan kebutuhan proporsional dan kurang energi.
(kurang). terbaca. 3. Posisi spanduk berikut support dalam kondisi aman bagi orang.

c. Pemakaian APD, lihat VII.3

d. Sistem Ijin Kerja 1. Tak ada ijin kerja untuk 1. Pelaksanaan ijin kerja 1. Pelaksanaan ijin kerja 1. Ada ijin kerja tertulis untuk: 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
item kolom 4. dibawah 50% dari item diatas 50% tapi belum - Pekerjaan Peledakan. 2. Terdapat sistem peninjauan terhadap K3 sebelum pekerjaan
kolom 4 (baik). mencapai 100% dari - Pemasangan Tower Crane. dimulai, berlaku untuk semua pekerjaan.
item kolom 4 (baik). - Pekerjaan terkait penggunaan Radioaktif. 3. Terdapat ijin kerja untuk pekerjaan spesifik dan
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko kebakaran tinggi). terdokumentasi dengan baik.
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbahaya (sand-blasting, boiler dll.). 3 4 12
- Kerja ruang tertutup (confined space).
2. Otoritas pemberi ijin sesuai peraturan yang berlaku, jika tidak diatur maka
pelaksana proyek sebagai pemberi ijin; contoh : Ijin kerja di ruang
tertutup diberikan oleh safety officer / pelaksana.
3. Ijin kerja didokumentasi dengan baik

e. 1. Tidak terdapat pemandu 1. Terdapat pemandu / 1. Terdapat pemandu / 1. Terdapat pemandu / pengawas yang kompeten untuk pekerjaan tertentu 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
Pengawasan Pekerjaan / pengawas yang pengawas yang pengawas yang (a.l. Rigger, flag man, train watcher, dll) dilengkapi dengan tanda khusus. 2. Aktivitas pengawasan dan permit terdokumentas dengan
kompeten untuk kompeten untuk kompeten untuk baik
pekerjaan tertentu (a.l. pekerjaan tertentu (a.l. pekerjaan tertentu (a.l.
Rigger, flag man, train Rigger, flag man, train Rigger, flag man, train
3 4 12
watcher, dll) dilengkapi watcher, dll) dilengkapi watcher, dll) dilengkapi
dengan tanda khusus dengan tanda khusus dengan tanda khusus
(<70%). (70%).

f. Gudang 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Dilokasi Gudang terdapat: 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi. 1. Wawancara langsung dengan
baik" tidak terpenuhi baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi dan - APAR. 2. Tedapat pengelolaan limbah solar dan oli. petugas.
atau < 50% dari butir 50% - 74% dan butir 75% - 99% dan butir - Gudang material khusus B3. 3. Tersedia absorber untuk cairan yang berbahaya 2. Dibuat standar penyimpanan solar
lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori - MSDS utk material tertentu. sesuai aspek SHE.
baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. - Ijin penyimpanan solar untuk minimal ….. Liter sesuai UU Migas.
2. Penataan gudang : 3 4 12
Penempatan material, suhu, Sirkulasi udara, handling material, sesuai
petunjuk pabrik / MSDS.
3. Petugas gudang kompeten
4. Jumlah dan jenis material berbahaya B3 termonitor
5. Penyimpanan solar & oli tidak boleh kontak langsung dengan tanah.

g. Pemasangan scafolding 1. < 50% pada "kategori 1. 50% - 74% pada 1. 75% - 99% pada 1 Material scafolding dalam kondisi baik, tidak bengkok, tidak berkarat dan 1. Semua ketentuan pada nilai 4 dipenuhi. 1.
baik" terpenuhi. "kategori baik" "kategori baik" di-install sebagaimana mestinya (misal tak diikat kawat, dll). 2. Pin scafolding yang membahayakan diberi tanda khusus Kriteria "Baik Sekali" diberikan jika
2 Pemasangan scafolding harus ada design perhitungannya untuk untuk menghindari resiko tertusuk / tergores. kriteria "Baik" + salah satu butir 2
memastikan kekuatan scafolding dalam menahan beban selama waktu 3. Petugas scafolding bersertifikat. atau 3 kriteria "Baik Sekali" dipenuhi.
ditentukan. 4. Rambu batasan beban terpasang.
3 4 12
3 Pemasangan scafolding ditangani oleh petugas yang berkompeten.
4 Pekerja pada pemasangan scafolding mengenakan APD yang sesuai
(safety harness, helm, sepatu).

8 PENGENDALIAN B3 1. < 30% pada "kategori
(BAHAN BERBAHAYA &
BERACUN)
Misal: bahan bakar
solar, bensin, thinner,
cat, gas LPG, semen,
grouting, additive
semen, material serat
fiber, lem aica aibon
(kaleng besar) dll.
1. 31%-60% pada 1. 61%-90% pada 1. Pemindahan material menggunakan sarana tempat khusus tertutup, 1. Semua butir pada kriteria baik terpenuhi. *Absorber : Bahan sejenis foam/busa.
baik" terpenuhi. "kategori baik" terpenuhi "kategori baik" troley jika perlu. 2. Limbah sisa proses yang tersisa dibuang dengan
terpenuhi. 2. Jumlah dan jenis material B3 termonitor manajemen limbah yang baik dan dibuang sesuai peraturan
3. Penggunaan/pemindahan bahan kimia oleh orang yang paham MSDS atau melalui perusahaan yang diberi kewenangan mengolah
bahan. limbah B3.
3 4 12
Halaman 16 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO Misal: URAIAN
bahan bakar SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
solar, bensin, thinner, Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
cat, gas LPG, semen, 4. APD yang sesuai (masker, kaca mata, sarung tangan, baju lengan 3. Terdapat pengelolaan limbah solar dan oli.
grouting, additive panjang, sepatu, helm) 4. Tersedia absorber untuk cairan yang berbahaya
semen, material serat 5. Dilengkapi APAR yang sesuai, khususnya multipurpose Class A,B,C.
3 4 12
fiber, lem aica aibon 6. Penggunaan sarana pencegahan tumpahan cairan ke lingkungan.
(kaleng besar) dll. 7. Penempatan material, suhu, sirkulasi udara, handling material, sesuai
petunjuk pabrik / MSDS.
8. Penggunaan label tanda material berbahaya sesuai jenis bahayanya.
9. Pencantuman instruksi kerja penggunaan dan pemindahan material
berbahaya.

9 KELAYAKAN ALAT BERAT 1. Kurang dari pemenuhan 1. Alat Berat yang
item kolom 2. digunakan:
- Dilengkapi SIA yang
sah & valid.
- Dilengkapi SIO yang
sah & valid
2. Kelayakan operasi
diperiksa oleh SHE
sebelum operasional
alat yang pertama kali di
site.
3. Dilakukan pencegahan
pencemaran lingkungan
seperti cipratan olie
pada alat yang
digunakan.
4. Dilakukan pemeliharaan
& perawatan alat.
1. Alat Berat yang 1. Ada daftar induk alat berat & operator. 1. Kriteria 4 terpenuhi semua. 1. Kriteria baik sekali diberikan jika
digunakan: 2. Alat Berat yang digunakan: 2. Dilakukan pemeliharaan & perawatan alat. kriteria baik + salah satu butir 2, 3,
- Dilengkapi SIA yang - Dilengkapi SIA yang sah & valid. 3. Alat berat dilengkapi dengan: atau 4 kriteria baik sekali terpenuhi.
sah & valid. - Operator dilengkapi SIO yang sah & valid. - Spion
- Dilengkapi SIO yang 3. Petugas SHE memastikan kelayakan operasi alat sebelum operasional - Sirene 2. Alat berat yang disertifikasi
sah & valid pertama kali masuk site. - APAR didetailkan dan dimasukkan ke
2. Kelayakan operasi 4. Petugas SHE memastikan pemeriksaan alat telah dilakukan oleh 4. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun. dalam prosedur.
diperiksa oleh SHE operator sebelum bekerja. 3. IK DPK dimasukkan prosedur
sebelum operasional 5. APD operator / rigger yang sesuai. perawatan (CD Peralatan).
alat yang pertama kali di 6. Operator alat telah mendapat induction tentang SHE.
site. 7. Dilakukan uji emisi terhadap alat yang digunakan. 4 4 16
3. Dilakukan pencegahan 8. Dilakukan pencegahan pencemaran lingkungan seperti cipratan olie pada
pencemaran lingkungan alat yang digunakan.
seperti cipratan olie
pada alat yang
digunakan.
4. Dilakukan pemeliharaan
& perawatan alat.

5. Tak terpenuhi 6 item 5. Tak terpenuhi 3 item

lainnya di kolom 4. lainnya di kolom 4.

10 KEADAAN DARURAT
Disesuaikan dengan
potensi bahaya yang
mungkin terjadi, misal
kebakaran, banjir, gempa,
ancaman bom, huru hara
dll.
1. Terpenuhi 0 – 2 item 1. Terpenuhi 3 – 4 item 1. Terpenuhi 5 – 6 item 1. Ada Prosedur Penanganan Keadaan Darurat, penanganan keadaan 1. Selain kolom 4, ada tambahan: 1. Simulasi keadaan darurat dilakukan
kolom 4. kolom 4. kolom 4. darurat harus meminimalkan kerusakan lingkungan. 2. Ada identitas khusus petugas penanggulangan keadaan di kantor proyek dan lapangan
2. Dilakukan simulasi penanganan keadaan darurat di kantor proyek dan darurat.
lapangan, minimal 1x dalam satu tahun. 3. Simulasi lebih dari 1 kali
3. Ada tempat evakuasi, petunjuk arah evakuasi sesuai lay out. 4. Dokumentasi dalam format video yang menarik.
3 4 12
4. Ada evaluasi atas hasil simulasi keadaan darurat.
5. Hasil simulasi didokumentasikan dan rekaman disimpan.
6. Ada penangungjawab evakuasi property / dokumen

IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN

1 SAFETY/SHE PATROL
1. Tak ada kegiatan 1. Safety/SHE patrol 1. Melaksanakan point 1, 2 1.
safety/SHE patrol. dilaksanakan tanpa & 3 di kolom 4 (baik), 2.
keikut sertaan tim tanpa ada tindak lanjut. 3.
manajemen proyek. 2. Pelaksanaan SHE 4.
2. Pelaksanaan SHE Patrol dilakukan setiap 5.
Patrol dilakukan 1 bulan 2 -3 mgg sekali.
sekali.
Dilakukan min 1 minggu sekali. 1. Memenuhi item di kolom 4 ditambahkan dengan: 1. Ada jadwal safety patrol secara
Dilakukan oleh tim Manajemen Proyek / Owner / Konsultan. 2. Dilakukan bersama-sama oleh Owner, konsultan, juga periodik dan pelaksanaannya
Menggunakan format SIT RCA dalam kegiatan SHE Patrol. kontraktor lainnya yang berada di lokasi yang sama. konsisten sesuai jadwal.
Ada tindak lanjut atas temuan safety patrol. 5 4 20 2. Ada rekaman hasil inspeksi tindakan
Ada jadwal SHE patrol secara periodik dan pelaksanaannya konsisten perbaikannya.
sesuai jadwal. 3 Telah dilakukan monitoring &
tindakan korektiknya.

2 AUDIT 1. Tidak ada rencana akan 1. Pelaksanaan item 1. Item di kolom 4 (baik) 1. Laporan audit terdokumentasi. 1. Semua butir pada "kategori baik" terpenuhi
dilaksanakan audit / kolom 4 (baik) belum telah dilaksanakan lebih 2. Ada tindak lanjut atas temuan. 2 Hasil audit, dan tindak lanjutnya disosialisasikan semua unit
klinik SHE. 50%. 50% tapi belum 3. Ada verifikasi temuan audit. terkait, dan menjadi perhatian dalam aktivitas sebagai bentuk
2. Sudah dilaksanakan mencapai 100%. 4. RTP diselesaikan maksimal 2 bulan setelah audit. pencegahan terulangnya temuan atau peningkatan kinerja.
3 4 12
audit / klinik. 2. Sudah dilaksanakan
audit / klinik. 3 Hasil temuan diselesaikan sesuai batas waktu dalam RTP

3 INSPEKSI SHE
a. Alat bantu. 1. Tidak ada kegiatan 1. Pelaksanaan item 1. Item di kolom 4 (baik) 1. Inspeksi dilakukan secara berkala terhadap Alat bantu proyek: 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, ditambahkan:
Antara lain : inspeksi alat yang dapat kolom 4 (baik) belum telah dilaksanakan lebih - Menggunakan form baku yang spesifik sesuai alat yang digunakan. 2. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat alat bantu
- Barbender / Barcutter mempengaruhi 50%. 50% tapi belum - Inspeksi dilakukan petugas SHE bersama operator alat tersebut. 3 Memiliki daftar alat bantu dan jadwal inspeksi.
- Cutting torch keselamatan. mencapai 100%. - Alat yang digunakan, dilengkapi dengan pengaman alat. 4 Alat Bantu dilengkapi dengan label yang diperlukan

3 3 9
Halaman 17 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
- Gerinda - Instalasi listrik terlindung, aman & rapi (tidak menimbulkan bahaya
- Mesin las tersandung di jalur kerja)
- Ramset
- Mesin bor 3 3 9
- Gergaji mesin
- Tabung gas
- Vibrator
- Genset
- Kompressor
- Panel listrik
- dll

b. Inspeksi Pekerjaan 1. Tidak ada kegiatan 1. Pelaksanaan inspeksi 1. Pelaksanaa inspeksi 1. Ada jadwal inspeksi pekerjaan secara periodik (seminggu sekali) dengan 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, ditambahkan:
inspeksi keselamatan pekerjaan sudah pekerjaan sudah checklist minimal sesuai dengan pengendalian risiko pd HIRARC. 2. Inspeksi safety pekerjaan min. seminggu 2 kali.
atas pekerjaan. dilakasanakan, dengan dilakasanakan, dengan
kekurangan: beberapa kekurangan 2. Bila terjadi penyimpangan / ketidak-sesuaian dimonitor, dianalisa &
- Tidak terencana 2. Kondisi pelaksanaan 3. Ada dokumentasi
4 4 16
- Tidak tercatat 75% - 90% dari kondisi
- Hasil tidak kolom 4.
ditindaklanjuti

c. Peralatan SHE 1. Tidak ada kegiatan 1. Sudah ada pelaksanaan 1. Sudah ada pelaksanaan 1. Isi kotak PP sesuai peraturan yang tertera pada buku saku K3 WRK dan 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, Dengan penambahan
- Kotak PP kalibrasi alat K3, kalibrasi alat ukur K3. kalibrasi alat ukur K3. dicek jumlahnya secara berkala. kelebihan:
- APAR 2, sedangkan ada alat 2. Dilakukan pemeliharaan APAR sesuai PERMENAKER. 2. Alat PP yang tersedia sesuai standar yang berlaku
- Tandu 3. ukur K3 yang 2. Kondisi pelaksanaan 2. Kondisi pelaksanaan 3. Bidai serta alat pendukungnya tersedia dan siap pakai 3 4 12
- Bidai 4. memerlukan kalibrasi. kurang dari 50%, dari lebih 50%, belum 100% 4. Tersedia tandu beserta alat pendukungnya
- Alat PP kondisi kolom 4. dari kondisi kolom 4.
- dll (yang sejenis)

d. Pemantauan 1. Tidak dilakukan
Lingkungan pemeriksaan kondisi
lingkungan kerja.
1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Dibuat jadwal pemeriksaan lingkungan sesuai RPL/UPL seperti : 1. Dilakukan kegiatan kolom nilai 4.
pemeriksaan kondisi pemeriksaan kondisi a. Cahaya penerangan 2. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi.
lingkungan kerja hanya lingkungan kerja hanya b. Debu 3. Tidak lanjut hasil pemeriksaan apabila kondisi lingkungan
dilakukan < 50% dilakukan 50% - 75% c. Kebisingan diatas ambang batas yang diperbolehkan.
3 4 12
dilakukan pemeriksaan . dilakukan pemeriksaan 2. Dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal.
3. Pemeriksaan dilakukan dengan alat yang terkalibrasi.

4. PENANGANAN 1. Penanganan 1. < 50% ketentuan pada 1. 50% - 75% ketentuan 1. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, investigasi dan analisa. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
KECELAKAAN kecelakaan tidak kolom "baik" dipenuhi. pada kolom "baik" 2. Ada pengendalian near miss / unsafe condition / unsafe action. 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi kasus kecelakaan, 3 4 12
konsisten. dipenuhi. 3. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari kecelakaan yang tidak terjadi kecelakaan berulang, dst).

5. PENANGANAN 1. Tidak ada pelaporan, 1. < 50% ketentuan pada 1. 50% - 99% ketentuan 1. Adanya bukti pelaporan bila terjadi pencemaran lingkungan. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
PENCEMARAN analisa dan tindak lanjut kolom "baik" dipenuhi. pada kolom "baik" 2. Dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut dari laporan tersebut agar 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi kasus pencemaran
LINGKUNGAN dari pencemaran dipenuhi. tidak terjadi kembali. lingkungan, tidak terjadi kejadian berulang, dst). 3 4 12
lingkungan yang terjadi. 3. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari pencemaran
lingkungan yang terjadi.

6. PENYAKIT AKIBAT KERJA 1. Tidak ada laporan 1. Ada bukti pelaporan 1. Ada bukti pelaporan 1. Adanya bukti pelaporan penyakit, investigasi dan analisa. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
penyakit akibat kerja. penyakit akibat kerja. penyakit akibat kerja, 2. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari penyakit yang 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi kasus penyakit, tidak
investigasi dan diakibatkan kerja. terjadi kejadian berulang dst).
3 4 12
analisanya.

7. KLINIK KESEHATAN 1. Tidak ada klinik, tidak 1. Tak ada klinik / ruang 1. Ada klinik / ruang yang 1. Ada rujukan ke Puskesmas/Rumah Sakit terdekat yang mempunyai 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, Dengan penambahan
ada kotak obat P3K, yang digunakan digunakan sebagai dokter hiperkes/dokter yang ditunjuk. kelebihan:
tidak ada alat sebagai penanganan penanganan jika perlu 2. Seluruh pekerja sudah diasuransikan ke Jamsostek. 2. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek.
Pertolongan Pertama jika perlu pertolongan pertolongan pertama. 3. Terselenggara program pemeriksaan kesehatan pekerja.
(tandu, dll). pertama. 2. Ada kotak obat tapi 3 4 12
2. Ada kotak obat tapi kondisi sangat minim,
kondisi sangat minim, obat-obatan minim, tak
obat-obatan minim, tak terawat.
terawat.

Halaman 18 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)

8. KANTIN / WARUNG
PEKERJA / CATERING
1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Pengelola kantin / warung telah diberikan SHE induction. 1. Kriteria baik dipenuhi semua.
baik" tidak terpenuhi baik" terpenuhi dan baik" terpenuhi dan 2. Kantin dalam kondisi bersih dan terawat berdasar hasil inspeksi ke 2. Catering / kantin bersertifikat.
atau < 50% dari butir 50% - 74% dari butir 75% - 99% dari butir tempat masak, ada record hasil inspeksi. 2 4 8
lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori lainnya pada "kategori 3. Air untuk mencuci harus bersih dan tersedia saluran drainase.
baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. baik" terpenuhi. 4. Tersedia tempat sampah

V EVALUASI PENAATAN

EVALUASI PENAATAN
1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1. Butir 1 dalam "kategori 1.
baik" belum terpenuhi. baik" sudah terpenuhi. baik" terpenuhi dan > 2.
50% dari butir lainnya 3.
pada "kategori baik" 4.
terpenuhi.
Dilakukan evaluasi penaatan secara periodik. 1. Memenuhi semua kriteri nilai 4.
Dibuat program tindak lanjut hasil evaluasi pemenuhan. 2. Hasil evaluasi penaatan dipahami oleh semua tim
Dibuat laporan hasil evaluasi. manajemen. 2 4 8
Program ditindaklanjuti sesuai jadwal.

VI STATISTIK SHE

STATISTIK KECELAKAAN 1. SR > 100 1. 50 < SR < 100 1. 10 < SR < 50 1. SR <= 3 1. SR <= 3, FR NLTI < 8, FR LTI <5
KERJA 2. FR NLTI > 40 2. 20 < FR NLTI < 40 2. 10 < FR NLTI < 20 2. FR NLTI <= 8 dengan :
3. FR LTI > 30 3. 15 < FR LTI < 30 3. 5 < FR LTI < 15 3. FR LTI <= 5 2. Zero Accident mencapai >= 500 rb mhrs atau proyek
20 4 80
4. Tidak ada pencemaran lingkungan selama proyek berlangsung. berjalan 6 bulan tanpa zero accident.

VII IMPLEMENTASI SHE

1 KEGIATAN RUTIN
1 Pelaksanaan SHE Talk, lihat III.4.d
2 Pelaksanaan Toolbox meeting, lihat III.4.f
3 Pelaksanaan SHE meeting, lihat III.4.e.
4 Pelaksanaan SHE Patrol, lihat IV.1

5 Pelaksanaan 1. Tak ada kegiatan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan kebersihan serentak dilakukan setiap 1 minggu sekali. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
kebersihan secara kebersihan secara kebersihan serentak kebersihan serentak 2. Kebersihan serentakdilaksanakan dengan keikutsertaan tim manajemen 2. Kebersihan serentak dilaksanakan secara konsisten.
serentak serentak. dilakukan 1 bulan dilakukan setiap 2 -3 proyek.
sekali. minggu sekali 3. Ada jadwal kebersihan serentak secara periodik dan pelaksanaannya
2. Kebersihan serentak 2. Melaksanakan point 1 konsisten sesuai jadwal
3 4 12
dilaksanakan tanpa s/d 4 dikolom 4 (baik), 4. Subkontraktor dan mandor terlibat kebersihan serentak.
keikutsertaan tim tanpa ada tindak lanjut.
manajemen proyek

6 Melakukan daily 1. Tak ada kegiatan daily 1. Daily meeting sudah 1. Daily meeting sudah 1. Daily meeting sudah dilaksanakan secara rutin setiap hari. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
meeting sesuai dengan 2. meeting. dilaksanakan namun dilaksanakan secara 2. Materi yang dibahas terdokumntasi dengan baik. 2. dokumentasi daily meeting dibuatkan notulen dan tindak
kondisi masing-masing belum dilaksanakan rutin tetapi materi yang lanjutnya.
proyek secara rutin. dibahas tidak
3 4 12
terdokumtasi dengan
baik.

2 PIMPINAN SEBAGAI ROLE MODEL PELAKSANAAN SHE DAN 5R

1 MP dan setiap Kasie
terlibat SHE Talk
1. .Tidak ada kegiatan she 1. Pelaksanaan she talk 1. Pelaksanaan she talk
Talk ≤50% dari kategori baik. diatas 50% tapi belum
mencapai 100% dari
kategori baik.
1. Pelaksanaan SHE Talk 3x / minggu. 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi.
2. SHE talk diikuti oleh MP dan Kasie serta seluruh pekerja dan pegawai. 2. Ada proses pembelajaran dari hasil kegiatan SHE Talk dan
3. Tersusunnya jadwal & materi SHE talk. telah diaplikasikan di lapangan.
8 4 32

2 MP memimpin SHE 1. Tidak ada kegiatan SHE 1. Adanya tinjauan 1. Adanya tinjauan 1. Adanya tinjauan manajemen 1 x / Bulan. 1. Kriteria baik dipenuhi.
Meeting Meeting / Tinjauan manajemen secara manajemen secara 2. Dihadiri tim Manajemen Proyek 2. Berjalan rutin dan konsisten.
Manajemen. berkala 1x / tahun. berkala 2-3 x / tahun 3. Membahas materi SHE:
2. Pembahasan tidak 2. Kehadiran tidak lengkap - Hasil audit internal
lengkap dari kebutuhan - Evaluasi pemenuhan peraturan perundangan
materi yang perlu 3. Pembahasan tidak - Komplain eksternal 8 4 32
dibahas. lengkap dari kebutuhan
materi yang perlu
dibahas

Halaman 19 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
Pembahasan tidak KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG lengkapKURANG
dari kebutuhan CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 materi Nilai
yang(N) =2
perlu Nilai (N)tidak
Pembahasan =3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (8
B ) (4
N ) ( B32
xN)
dibahas. lengkap dari kebutuhan - Kinerja lingkungan
materi yang perlu - Pencapaian sasaran
dibahas - Status PTKP
- Follow up dari MR sebelumnya termasuk evaluasi penaatan
4. Notulen rapat terdistribusi dan tertelusur.

3 MP dan setiap Kasi 1. Tidak ada kegiatan she 1. Pelaksanaan SHE 1. Pelaksanaan SHE 1. Pelaksanaan she Patrol pekerjaan secara periodik 1 x / minggu. 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, ditambahkan:
terlibat dalam SHE Patrol atas pekerjaan. Patrol sudah Patrol sudah 2. Menggunakan format SIT RCA dalam kegiatan SHE Patrol. 2. Dilakukan bersama-sama oleh Owner, konsultan, juga
Patrol dilakasanakan 1 x / dilakasanakan 2-3 kali / 3. Ada tindak lanjut atas temuan SHE patrol. kontraktor lainnya yang berada di lokasi yang sama.
bulan, dengan bulan, dengan 4. Ada rekaman hasil SHE patrol.
kekurangan: beberapa kekurangan: 8 4 32
- Tidak terencana 2. Kondisi pelaksanaan
- Tidak tercatat 75% - 90% dari kondisi
- Hasil tidak kolom 4.
ditindaklanjuti

4 MK/Pelut memimpin 1. Tidak ada kegiatan Tool 1. Pelaksanaan Tool Box 1. Pelaksanaan Tool Box 1. Toolbox meeting dipimpin oleh MK/Pelut/Pelaksana 2x seminggu. 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, ditambahkan:
toolbox meeting. Box Meeting. Meeting dilaksanakan Meeting dilaksanakan 2. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC dan EAII yang telah dibuat 2. Toolbox meeting dilakukan sebelum tahap pekerjaan baru
1x / minggu. 2x / minggu, tanpa dan bila ada perkembangan di lapangan maka dibuat review HIRARC / dilaksanakan dan secara reguler.
melaksanakan poin 2 EAII.
8 4 32
dan 3 dalam kategori 3. Toolbox meeting menggunakan standar papan toolbox meeting.
baik (4 ).

5 Pelaksana terlibat 1. Tak ada kegiatan tool 1. Pelaksanaan tool box 1. Pelaksanaan tool box 1. Toolbox meeting dilakukan oleh pelaksana 6 x seminggu sebelum tahap 1. Melaksanakan semua item di kolom 4, ditambahkan:
dalam toolbox meeting box meeting. meeting ≤ 50% dari meeting diatas 50% tapi pekerjaan baru dilaksanakan. 2. Toolbox meeting dilakukan sebelum tahap pekerjaan baru
kategori baik. belum mencapai 100% 2. Toolbox meeting mengacu kepada HIRARC dan EAII yang telah dibuat dilaksanakan dan secara reguler.
dari kategori baik. dan bila ada perkembangan di lapangan maka dibuat review HIRARC /
4 4 16
EAII.
3. Toolbox meeting menggunakan standar papan toolbox meeting.

6 MP dan setiap Kasie 1. Tidak rutin. 1. 3 minggu sekali. 1. 2 minggu sekali. 1. 2 minggu sekali 1. 1 minggu sekali
terlibat kebersihan 4 5 20
serentak

3 PERLENGKAPAN STANDAR

1 Seluruh pegawai 1. <50% pegawai yang 1. 50-74% pegawai 1. 75-99% pegawai 1. 100% pegawai menggunakan APD tapi tidak standar. 1. 100% pegawai menggunakan APD lengkap.
menggunakan APD menggunakan APD. menggunakan APD. menggunakan APD.
standar : helmet, rompi
3 5 15
(hijau), safety shoes

2 Seluruh pekerja 1. <50% pekerja yang 1. 50-74% pekerja 1. 75-99% pekerja 1. 100% pekerja menggunakan APD tapi tidak standar. 1. 100% pekerja menggunakan APD lengkap. Pengecualian Rompi, karena
menggunakan APD menggunakan APD. menggunakan APD. menggunakan APD. cenderung berbahaya tersangkut
standar helmet, rompi dalam kondisi di dekat peralatan
(orange), safety shoes +
3 5 15 motor/rotor.
APD sesuai
pekerjaannya.

3 Sudah menetapkan 1. Tidak melaksanakan 1. Tidak memiliki alat 1. Memiliki alat sebagai 1. Memiliki alat sebagai simbol kebersihan namun belum rutin digunakan. 1. Memiliki alat sebagai simbol kebersihan yang rutin
penjepit atau alat kegiatan kebersihan. sebagai simbol simbol kebersihan 2. Efektif digunakan. 2. Efektif digunakan.
lainnya sebagai salah kebersihan. namun belum rutin
satu alat dan simbol digunakan. 3 4 12
gerakan kebersihan dan 2. Alat kurang efektif.
dilaksanakan secara
konsisten.

4 KETERLIBATAN SUBKON DAN MANDOR

Halaman 20 dari 52
 SAFETY HEALTH and ENVIRONMENT LEVEL
KRITERIA Bobo
Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI t KETERANGAN
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)(BxN)
1. Setiap subkon dan 1. < 50% Subkon & 1. 50-99% Subkon & 1. Seluruh subkon & 1. Seluruh subkon & mandor ada SHE Officer yang kompeten meskipun 1. Seluruh subkon & mandor ada SHE Officer khusus yang
mandor wajib ada SHE mandor ada SHE mandor ada SHE mandor ada SHE melekat pada jabatan tertentu kompeten
officer yang kompeten Officer. Officer. Officer namun
dan jumlah disesuaikan kompetensinya tidak
3 5 15
dengan tingkat risiko merata.
pekerjaan.

2. Seluruh subkon dan 1. Pelaksanaan & 1. SHE morning talk & 1. Subkon & mandor tidak 1. Seluruh subkon & mandor hadir she morning talk & toolbox meeting 1. Seluruh subkon & mandor hadir she morning talk & toolbox
mandor menghadiri keikutsertaan subkon toolbox meeting tidak rutin mengikuti SHE setiap hari. meeting rutin setiap hari tepat waktu.
SHE morning talk dan mandor dalam SHE dilaksanakan tiap hari. morning talk & toolbox 3 4 12
toolbox meeting setiap morning talk & toolbox meeting yang
hari dan tepat waktu. meeting tidak teratur. dilaksanakan tiap hari.

3. Seluruh subkon dan 1. <25% subkon & mandor 1. 25-49% subkon & 1. 50-74% subkon & 1. 75-99% subkon & mandor rutin melaksanakan kebersihan. 1. Seluruh subkon & mandor rutin melaksanakan kebersihan
mandor melaksanakan rutin melaksanakan mandor rutin mandor rutin
5R secara periodik dan kebersihan. melaksanakan melaksanakan
3 5 15
konsisten. kebersihan. kebersihan.

200 828

Halaman 21 dari 52