DM-TB

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK
Jalan Papanggo II B No. 69 Tanjung Priok Telp./Faks. (021) 65832994
Email : pkmtgpriok@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 14340
Form. 1

Formulir Skrining Gejala Tuberkulosis pada Penyandang DM

Data Peserta
Nama Lengkap
NIK
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
No. Hp
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
No. Rekam Medis
Tanggal Skrining

Skrining Gejala (diisi oleh Petugas)

Gejala Utama Ya Tidak

Batuk, terutama Batuk berdahak ≥ 2 Minggu
Gejala Tambahan
Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris)
Keringat malam tanpa disertai aktivitas
Penurunan Berat Badan
TB ekstra paru (pembesaran KGB)
Sesak, Nyeri saat menarik nafas, atau rasa berat di satu
sisi dada
Badan lemas, nafsu makan menurun
Lainnya, sebutkan __________________________

Kriteria Hasil Skrining TBC

Dikatakan mengarah atau terduga TBC, apabila
1. Usia < 15 tahun : didapatkan minimal 1 gejala utama atau gejala tambahan
2. Usia ≥ 15 tahun : didapatkan gejala utama ditambah salah satu gejala tambahan

Hasil Skrining Gejala TB : (lingkari salah satu)

a. Ya (mengarah pada terduga TBC)
b. Tidak (tidak mengarah pada terduga TBC)

Pemeriksa, Peserta,
 DM-TB
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK
Jalan Papanggo II B No. 69 Tanjung Priok Telp./Faks. (021) 65832994
Email : pkmtgpriok@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 14340
Form 2.
Formulir Pengantar Skrining Radiologis pada Penyandang DM

Kepada
Fasyankes Unit Radiologi
di Tempat,

Mohon untuk dilakukan skrining Radiologis pada :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Hp :
No. Rekam Medis :

Hasil Skrining Gejala TBC oleh Petugas (dilingkari salah satu)

Ya, (Mengarah pada terduga TBC) Tidak (Tidak Mengarah pada terduga TBC)

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Jakarta, _______________ 2022

Dokter Puskesmas Kec. Tanjung Priok

( )