SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SELAMA KULIAH DI

UPN “VETERAN” YOGYAKARTA SEBAGAI PENERIMA KIP-K TA.2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………………………
TEMPAT LAHIR :………………………………………………………………………………….
TANGGAL LAHIR :………………………………………………………………………………….
ALAMAT ASAL :………………………………………………………………………………….
NOMOR KTP :………………………………………………………………………………….
NIM :………………………………………………………………………………….
PRODI/ JURUSAN :………………………………………………………………………………….
FAKULTAS :………………………………………………………………………………….
NOMOR KIP-K :….………………………………………………………………………………
NOMOR TLP/HP :…….……………………………………………………………………………
NAMA WALI :... …….…………………………………………………………………………
SETATUS WALI :……….…………………………………………………………………………
ALAMAT WALI :……….…………………………………………………………………………
NOMOR TLP/HP :……….…………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dengan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab
bersedia di tetapkan sebagai penerima beasiswa KIP-Kuliah S1 di UPN “Veteran” Yogyakarta, dan
sanggup untuk mengikuti pendidikan sampai masa perkuliahan selesai/wisuda. Apabila saya
mengundurkan diri dari saat masih menjadi mahasiswa saya akan bersedia mengembalikan hak-hak
yang sudah saya terima, serta sudah tidak bisa di tetapkan sebagai mahasiswa KIP-Kuliah lagi di
semua PTN yang ada di Indonesia dan di cabut KIP-K nya.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Yogyakarta,……………………………..
Mahasiswa Penerima KIP-K

Materai 10.000,-

(…………………………………………….)

*) CATATAN. Bagi Mahasiswa yang mundur kuliah karena: 1).Wafat, 2).Diterima sebagai PNS TNI/POLRI,
3). Sekolah Kedinasan. Dengan membuktikan surat keterangan yang sesua,i maka tidak
mengembalikan hak yg sudah di terima