Anda di halaman 1dari 1

KOMPETISI OLAH RAGA SISWA NASIONAL

TINGKAT KABUPATEN BLORA TAHUN


2022

FORMULIR PENDAFTARAN

Kontingen

Nama Peserta

Tempatrrgl Lahir

Asal Sekolah

Asal Perguruan

Berat Sadan

KELAS YANG DIIKUTI

D PUTRA D PUTRI

D KATA

D KUMITE .................. Kg

Blora, Mei 2022


Peserta
Foto
3X4

( ......................... ········ ................ )

Catatan :

1. Len:ibar ini diperbanyak sesuai jumlah peserta tiap kontingen


2. Ben tanda X dalam kotak kelas yang diikuti
3. lsi tanggal lahir sesuai Akta asli

Dipindai dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai