PANDUAN

GENERAL CONCENT / PERSETUJUAN UMUM

RS. GRIYA HUSADA MADIUN

JL. MAYJEND D.I PANJAITAN NO. 22

MADIUN
 PANDUAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

BAB I
DEFINISI

Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait
dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga ditempat pendaftaran
adalah upaya Rumah Sakit untuk meningkatkan kemampuan pasien, keluarga yang
dilakukan pada saat pasien baru dating (melakukan pendaftaran).
Administrasi penerimaan pasien rawat inap adalah ketentuan yang mengatur
tentang administrasi penerimaan pasien rawat inap sebelum masuk ruang rawat.
Tujuan dilakukan persetujuan umum (general consent) dan pemberian
edukasi kepada pasien adalah sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan
umum terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, meningkatkan
partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana, agar keluarga dan
pasien mendapatkan informasi yang benar dan akurat, memperoleh izin dari pasien
dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan,penjaminan pasien, hak dan
kewajiban pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kewajiban dan tanggung jawab

1. Petugas kesehatan

a. Bertanggung jawab dalam memberikan informasi yang tepat dan akurat

b. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan
pengobatan

2. Petugas Admisi

Bertanggung jawab dalam memberikan informasi Rumah Sakit tentang:

a. Informasi jenis pelayanan

b. Hari buka poliklinik
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Fasilitas ruangan rawat inap
e. Administrasi pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan

Hak Pasien

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prossedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang diberikan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alterlatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan setra perkiraan
biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau keperrcayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnhya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit Islam
Namira terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit Griya Husada Madiun apabila
Rumah
Sakit Griya Husada diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit Griya Husada yang tidak Sesuai
dengan Standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik seseuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban pasien dalam pelayanan

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Rumah Sakit Griya Husada Madiun
2. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya;
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada Dokter yang merawat;
4. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit dan/atau Dokter;
5. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan

Tanggung jawab pasien dalam pelayanan

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit

sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi, ,medikasi/pengobatan dan
hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien
 2. Mengikuti rencana pengobatan yang adviskan oleh dokter termasuk instruksi
para perawat dan profesional kesehatan yang sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf Rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan
hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan
Rumah Sakit.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik rumah sakit
5. Tidak membawa, alkohol, obat-obatan yang tidak mendapat persetujuan/
senjata ke rumah sakit.
6. Menghormati bahwa Rumah sakit adalah Area Bebas Rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barangbarang
yang penting selama tinggal di Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial terhadap asuhan pasienn dipenuhi
sebagaimana kebijakan Rumah Sakit Griya Husada Madiun.
10. Bertanggungjawab atas tindakan-tindakannya sendiri bila mereka menolak
pengobatan atau advis dokternya.

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)
Meliputi :

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RS. Griya Husada Madiun dan penandatanganan dokumen ini,
saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RS. Griya Husada Madiun dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada RS. Griya Husada Madiun, dokter dan perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan
fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian
 dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan
prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologiyang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RS. Griya Husada Madiun untuk menjaga
privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju RS. Griya Husada Madiun wajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang
lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain
yang menjamin pembiayaan saya.

6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RS.
Griya Husada Madiun. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya
membawanya, maka RS. Griya Husada Madiun tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib
untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan
biaya dan ketentuan RS. Griya Husada Madiun.
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau

keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang
akan diberikan kepada pasien, diunit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi
pasien saat berkunjung yang meliputi :
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter
b. Pemasangan alat kesehatan ( kecuali yang dibutuhkan persetujuan khusus ).
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pembiayaan / jaminan kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Pasien / keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan
ulang dari petugas.
a. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani Formulir persetujuan
umum.
b. Petugas pemberi informasi membutuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan dengan segala konsekuensinya serta
menyetujuinya.
6. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit.
7. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam
berkas rekam medis pasien.
8. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi dan penerima
penjelasan.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum (General Consent)

2. Berkas Rekam Medis