PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA
Jl. Panca RT 03 RW 04 Desa Nagrak Kecamatan Pacet 40385
e-mail : pkmpanca_bandungkab@yahoo.co.id

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN EMERGENSI

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : JK : L / P Jaminan: BPJS
b. TTL/Umur : SKTM
c. Alamat : Umum
d. No. RM :
II ANAMNESIS :

III PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaan Umum : Composmentis / Somnolen / Stupor / Koma
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan Darah : ………………..mm/Hg
 Nadi : …………………x/menit
 Respirasi : …………………x/menit
 Suhu : …………………°C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika Ada) :

V DIAGNOSIS :

VI TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :

a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………

VII TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………

VIII ALASAN MERUJUK / TINDAK LANJUT PENANGANAN :