SPVPP - HSESS.FM - JSA.12 - Form JSA Kosong MPSS

Form No. : Rev.
:
SPVPP.HSESS.FM.JSA.1 00
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM 2
JSA No. : Rev.:
ANALISA KESELAMATAN KERJA DAN PENILAIAN RESIKO Date : 1 August 2022 Page: …of…
Company : Prepared By Review By Approved By Acknowledged By
Person In Charge Name : Supervisor HSESS Officer O&M Supervisor HSESS Supv. Plant Manager
ID Number : NAME
Position / Tittle of Job :
SIGN
Job Activity :
Location : DATE
Hazard Identification Risk Risk

Sequence of Basic Job Steps Assessment Recommended Action Result of Risk
No Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
Identifikasi Bahaya Risiko SV PR RR SV PR RR
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
X =
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian 18-25 E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
Extreme High
fmansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
4 Probable Sering terjadi 4 Major Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian finansial 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
besar. Biaya penqobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate / Serious 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
penqobatan untuk penyakit akibat kerja = kuranq dari Rp. 10 juta
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk 1-5 Low L=5 4 = Pengendalian
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta Adm.
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
Revision : 00
Form No. : Rev.:
JSA No. : Rev.:
Hazard Identification Risk Risk Result of Risk

No Sequence of Basic Job Steps Assessment Recommended Action
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
X =
Extreme High
Revision : 00
Form No. : Rev.:
JSA No. : Rev.:
Hazard Identification Risk Risk Result of Risk

No Sequence of Basic Job Steps Assessment Recommended Action
Tahapan Pekerjaan Tindakan Pengendalian
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Work Team
Posisi / Posisi /
No. ID Number Nama TTD No. ID Number Nama TTD
Jabatan Jabatan
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
X =
Extreme High
Revision : 00

SPVPP - HSESS.FM - JSA.12 - Form JSA Kosong MPSS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPVPP - HSESS.FM - JSA.12 - Form JSA Kosong MPSS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form No. : Rev.

Company : Prepared By Review By Approved By Acknowledged By

Hazard Identification Risk Risk

Hazard Identification Risk Risk Result of Risk

Hazard Identification Risk Risk Result of Risk

Anda mungkin juga menyukai