Nama :
Tempat/Tgl Lahirq :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tgl Lahirq :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan penanaman mangrove di
pantai laguna Kaur. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
seperlunya
Orang Tua/Wali
(……………………………)