----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN

Kepada Yth.
PT. Asuransi Ramayana Tbk. Kantor Perwakilan Gorontalo
Ruko HB Jassin, Jl. HB. Jassin No. 13 (Ex. Jl. Agus Salim)
Gorontalo 96126

I. Nama Tertanggung : Muliyati Mahmud

Alamat Tertanggung
Lokasi / Alamat Risiko
II. Harta Benda yang dipertanggungkan dan Nilai Pertanggungan
- Bangunan
- Inventaris / Perabot
- Lain – lain
: Jl. Prof Dr Aloei Saboe, Rt/Rw 002/004, Kel.
Dembe II, Kec. Kota Utara, Provinsi
Gorontalo.
: Jl. Taman Surya, Perum Griya Annisa Blok A No. 9
Kelurahan Dembe II Kecamatan Kota Utara,
Provinsi Gorontalo.
: Rumah Tinggal Rp. 208,616,517
:
:

Total Nilai Pertanggungan : Rp. 208,616,517

III. Bangunan dipergunakan sebagai : Rumah Tinggal

IV. Jangka Waktu / Periode Asuransi : 120 Bulan (24/10/2022 s/d 01/10/2032)
V. Kelas Konstruksi & Sumber Listrik : Permanen & PLN
VI. Jenis Pertanggungan yang diminta

- Jaminan Pokok : Kebakaran

- Jaminan tambahan *) : a. Risiko kerusuhan 4.1A
b. Angin Topan, Badai dan Banjir
c. Gempa bumi, tanah longsor, tanah,
bergerak, tsunami & letusan gunung berapi
d. Lainnya : ………………

VII. Jarak : Konstruksi : Okupasi :

- Sebelah Kiri : Rumah Tinggal

- Sebelah Kanan : Rumah Tinggal
- Bagian Depan : Jalan
- Bagian Belakang : Rumah Tinggal

Gorontalo Oktober 2022

(BSI Gorontalo)
Catatan :
1. Slip ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.
*) Jaminan tambahan dapat lebih dari satu