RISK ASSESSMENT FORM

1 GENERAL INFORMATION
Nama Tertanggung : Hermansyah Ang
Tanggal Survey : 07 Juli 2021
Lokasi Survey : Jl. Sentosa, Desa Mulio Rejo, Kec. Sunggal, Kab. Deli Serdang

Okupasi : Pabrik Plastik / Pengolahan Biji Plastik (2341)

Obyek Pertanggungan Bangunan : 500.000.000,-
Mesin : 2.250.000.000,-
Stock : 3.656.800.000,-
Total : 6.406.800.000,-
Jenis Pertanggungan :
Uraian Bisnis : Sesuai Informasi dari narasumber perusahaan tersebut berdiri Tahun
2000, Saat ini pabrik menghasilkan biji plastik yang penjualannya
dikirim ke Medan, Serdang Bedagai, Pematang Siantar serta beberapa
wilayah lain di Sumatera Utara.
Bahan baku mereka dapat dari pabrik minuman ringan yaitu sisa plastik
penutup minuman ringan yang mereka beli dan kemudian di olah
menjadi biji plastik.
Selain itu pemilik juga memiliki usaha lain yaitu Pengangkutan CPO.
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

2 SITE LOCATION

3.1 SITE LOCATION

3.2 CONSTRUCTION and LAYOUT

Uraikan komplek tertanggung: Total area, jumlah dan nama bangunan yang ada di dalamnya, penjelasan jarak antar
bangunan, pagar keliling,
Jelaskan masing-masing konstrusi bangunan yang ada: dinding, atap, konstruksi, plafon, lantai.
Luas masing masing bangunan.

Keterangan :

1.Pintu Gerbang
2. Kandang Anjing
3.Ruang Trafo
4. Workshop
5. Ruang produksi & ruang penyimpanan
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

3.3 SURROUNDING PROPERTIES

Uraikan keadaan disekitar komplek tertanggung: bagian depan, belakang, kriri, kanan.
Jelaskan konstruksi pagar keliling komplek, tingginya.

Lokasi Okupasi Kelas Konstruksi Jarak

Depan Jalan Umum Jalan Umum 0 Meter
Belakang RTT I 0 Meter
Kanan Rumah Tinggal Gang 1 Meter
Kiri Gang Gang 2 Meter

3.4 FIRE ZONE

Berdasarkan layout yang ada, tentukan ada berapa fire zone:

Fire zone 1 : Ruang Produksi

4 PROCESS DESCRIPTION
Uraikan proses produksi, bisa menggunakan flowchart atau gambar
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

4.2. OPERATING HOURS AND STAFFING

Uraikan jumlah pegawai yang ada, shift kerja (1,2 atau 3 shift)
• Total Karyawan yang bekerja di Pabrik CV Semangat Jaya terdiri dari 30 orang Karyawan.
• Pabrik beroperasi mulai pukul 08.30 WIB sampai dengan 17.00 WIB

4.3 SITE SECURITY

Uraikan sistem keamanan yang ada: jumlah satpam, pengamanan gerbang, metode patroli, guest escort, apakah ada
CCTV, jlm titik kameranya ada berapa, recorded atau tidak.
Safety induction.

• Total satpam yang bekerja ada 1 orang ditambah dengan anjing penjaga yang diletakkan di
dekat pintu masuk.
• Untuk kamera CCTV ada 5 Pcs dan diawasi oleh pemilik langsung serta seluruh bangunan pabrik
ditutupi oleh tembok tinggi dan diatas tembok diletakkan pecahan kaca.
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

5 HAZARDS ANALYSIS – PROBABILITY ASSESSMENT

5.1 FIRE LOAD
STORAGE HAZARDs Comments
Volume of Stock Uraikan Jenis stock / barang yang ada (bahan baku, work in process, barang jadi), volume
masing-masing, tempat penyimpanannya dimana (di ruang produksi, digudang, di stock
yard, dll)

1.Stock Biji Plastik 2. Stock Barang Setengah Jadi

• Stock bahan baku (bekas plastic) yang telah di beli dari distributor
kemudian dikumpulkan sebelum diproses menjadi bahan setengah
jadi.
• Bahan yang sudah setengah jadi siap dipasarkan

Hazardous Goods Identifikasi jenis barang-barang yang berbahaya api, volume atau jumlahnya, kemasannya,
cara menyimpannya, lokasi penyimpanannya.

1.Biji Plastik 2. Bahan Baku Plastik

Untuk stock biji plastik dan bahan baku disimpan didalam gudang yang
berdekatan dengan ruang produksi
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

Material handling Jelaskan cara penanganan material, apakah menggunakan sistem pneumatic, hand truck,
forklift, vonveyor, dll. Beri penilaian tingkat perawatan dan proteksinya,

Untuk pengangkutan barang-barang dan stock dilakukan secara manual dan

menggunakan satu alat berat (forklift). Kondisi alat berat tidak terawat.

5.2 PROBABILITY of IGNITION

PROCESS HAZARDs Comments
Electrical System Uraikan kondisi instalasi listrik dalam ruang produksi, sistem groundingnya, kondisi masing-
masing panel listrik untuk mesin-mesin.
Jenis penerangan dalam ruang produksi;
Kerapihan panel listrik, tingkat perawatan instalasi listrik, kapan terakhir instalasi listrik
direnovasi.

Instalasi listrik terlihat kurang rapi dan kurang terawatt, karena letak panel
listrik berdekatan dengan stock bahan baku.
Untuk penerangan pada saat siang hari lebih banyak menggunakan cahaya
matahari dan dibantu dengan listrik.
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

Control of Process Jelaskan mesin atau proses yang mengandung panas / api / tekanan tinggi.
Uraikan sistem dan alat kontrol atau pengendalian keamanan proses, seperti ruang control,
alat pengaman electro-static, safety valves, over heat sensors, pengamanan sistem jaringan
pipa, ignition sensors.

Bagian atau mesin yang mengandung panas adalah diruang produksi yaitu
mesin proses pembuatan biji plastik

COMMON HAZARDs Comments

Smoking Regulation Uraikan mengenai aturan merokok di lokasi tertanggung.
Beri penilaian apakah aturan ini benar-benar dijalankan.

Pada saat melakukan survey informasi dari narasumber untuk pada saat
bekerja seluruh karyawan dilarang merokok namun pada saat dilakukan
kunjungan, peraturan dan tanda-tanda larangan merokok itu tidak tertulis
di areal pabrik.

CRITICAL UTILITIES Comments

Electricity Power Uraikan sumber utama tenaga listrik, total kapasitas, frekuensi pemadaman dalam setahun.

Sumber utama listrik untuk operasional Pabrik adalah listrik dari PLN
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

Transformers Uraikan jumlah, masing-masing kapasitas dan usianya, lokasinya, tingkat perawatan yang
diterapkan.

-,

Power Backup Bila ada, sebutkan jenisnya, jumlahnya, masing-masing kapasitasnya, tahun perolehannya,
tingkat perawatannya, lokasinya, sistem proteksinya.

Perusahaan tidak memiliki genset, sehingga apabila listrik padam aktifitas

produksi juga terhenti

Main Control Panel Uraikan, lokasinya, beri penilaian kondisinya.

Air Compressions Uraikan jumlah, masing-masing kapasitas dan usianya, lokasinya, tingkat perawatan yang
diterapkan.

Dust Collectors Uraikan mesin apa saja yang dilengkapi dust collector, jenis ductingnya, lokasi dust bin dan
cyclone towernya, tingkat perawatan yang diterapkan (terutama di cyclone towernya).

Pabrik tidak memiliki dust Collectors

Boilers or Heaters Bila ada, sebutkan jenisnya (steam atau oil boiler), jumlahnya, masing-masing kapasitasnya,
working pressurenya, piping and insulation systemnya tahun perolehannya, tingkat
perawatannya, lokasinya, sistem proteksinya.

Dipabrik tersebut tidak terdapat mesin boiler

 PT. Asuransi TRI PAKARTA

5.3 PROBABILITY of ESCALATION

Mat. Burning Rate Comments
Berdasarkan material yang ada di lokasi, beri penilaian burning rate, apakah kategori slow,
medium atau fast.

Bahan Baku dan Biji Plastik termasuk kategori fast.

COMPARTMENT
Building Construction
Comments
Uraikan konstruksi bangunan-bangunan yang ada (struktur utama, dinding, material lantai,
jumlah lantai/tinggi bangunan), masing-masing luas dan tahun pembangunannya.
Beri penilaian kategori kelas konstruksi dan tingkat perawatannya.
Jelaskan proper internal wall separation / fire wall / fire stop.

Bangunan Pabrik dan kantor di bangun pada tahun 2000 Konstruksi

bangunan terdiri dari besi baja dan batubata

Building Separation / Uraikan jarak antar bangunan yang ada, beri penilaian fire zone (apakah hanya satu fire
Layout Komplek zone atau dapat dibagi menjadi beberapa fire zones)

Keterangan :

1.Pintu Gerbang
2. Kandang Anjing
3.Ruang Trafo
4. Workshop
5. Ruang produksi & ruang
penyimpanan
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

HOUSEKEEPING Comments
Overall cleanliness / Uraikan kondisi kebersihan internal (dalam bangunan) dan di luar bangunan (eksternal).
waste disposal

Pada saat dilakukan survey, pabrik sangat tidak bersih dan penempatan
bahan baku dan barang jadi diletakkan disembarang tempat tanpa tersusun
rapi.

Over-crowding / Uraikan lokasi yang penempatan barang yang tidak teratur, yang menghalang alat
obstruction pemadam dan fire exit doors.

Tidak ada barang yang menghalangi APAR karena APAR diletak didalam
kantor

Maintenance Uraikan tingkat maintenance, periode / jadwal maintenance, pelaksana maintenance

(inhouse or outsource)

Maintenance dilakukan apabila ada kerusakan saja.

Supervision & Uraikan keberadaan rambu keselamatan, larangan merokok, garis lantai dll.
Comunication Lampirkan foto

Didalam lokasi pabrik tidak terdapat rambu-rambu keselamatan

DETECTION SYSTEM Comments

Uraikan system deteksi panas, asap, api yang diterapkan.
Bangunan / ruangan / bagian mana saja yang dipasangi alat deteksi.
Lampirkan foto

Tidak ada system deteksi panas

FIRE PROTECTION Comments

Portable Fire Sebutkan jumlah, jenis dan kapasitas APAR yang ada dan lokasi penempatannya.
Extinguishers / Bangunan / ruangan / bagian mana saja yang ada aparnya.
APAR
APAR kurang memadai

Fire Hydrant Uraikan sistem pompa dan volume cadangan airnya;

Lokasi penempatannya, jenisnya indoor / outdoor, kelengkapan hose dan nozelnya.
Beri penilaian tingkat perawatan dan fungsionalnya.
Lampirkan foto
 PT. Asuransi TRI PAKARTA

Tidak ada
Fire Team Uraikan apakah Tertanggung memiliki fire team khusus, berapa jumlah anggotanya,
pelatihannya, dll.

Sesuai informasi dari tertanggung untuk petugas khusus mereka tidak

memilikinya

Fire Equipment Uraikan tingkat maintenance seluruh alat priteksi kebakaran dan pengetesannya.
Inspection & Testing
----

Safety Procedure, Uraikan apakah tertanggung memiliki Safety Procedure, Work Permit System, Contractor
Work Permit Controls.
Beri penilaian atas penerapan regulasi ini.
System, Contractor
Controls Tertanggung tidak memiliki Safety Procedure, Work Permit System,
Contractor Controls.

Staff Safety Training Uraikan pelaksanaan pelatihan terhadap seluruh karyawan untuk pemadaman api, kondisi
emergency, dll.

Tidak ada pelatihan Pemadaman api

Emergency Uraikan dan beri penilaian atas efektifitas fungsi Emergency Response Team dan frekuensi
Response Team & pelatihannya.
Exercise
Perusahaan belum memiliki Team Khusus pemadam kebakaran

Public Fire Station Jelaskan lokasi, jarak dan waktu respon dinas pemadam terdekat.
Metode komunikasi denga dinas pemadam.

Lokasi Pemadam kebakaran yang terdekat berada di Kantor Camat Sunggal

yang berjarak sekitar 3 KM