JAKARTA PUSAT
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Pusat
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………..………….. tanggal ……………, dengan ini mengajukan
permohonan (lingkari pelayanan yang diajukan)
1. Pemeriksaan (Pengecekan) Sertipikat 9. Pemecahan Sertipikat – Perorangan
2. Peralihan Hak - Jual Beli 10. Pemisahan Sertipikat – Perorangan
3. Peralihan Hak - Pewarisan 11. Penggabungan Sertipikat – Perorangan
4. Peralihan Hak - Hibah 12. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
5. Peralihan Hak - Tukar Menukar Tinggal dengan Ganti Blanko
6. Peralihan Hak - Pembagian Hak Bersama 13. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
7. Hak Tanggungan Tinggal tanpa Ganti Blanko
8. Hapusnya Hak Tanggungan (ROYA) 14. Ganti Nama
Hormat Kami,
………………………………………