Anda di halaman 1dari 1

ATR/BPN

JAKARTA PUSAT
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Pusat
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Perihal : Permohonan …………………………………


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………..………….. tanggal ……………, dengan ini mengajukan
permohonan (lingkari pelayanan yang diajukan)
1. Pemeriksaan (Pengecekan) Sertipikat 9. Pemecahan Sertipikat – Perorangan
2. Peralihan Hak - Jual Beli 10. Pemisahan Sertipikat – Perorangan
3. Peralihan Hak - Pewarisan 11. Penggabungan Sertipikat – Perorangan
4. Peralihan Hak - Hibah 12. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
5. Peralihan Hak - Tukar Menukar Tinggal dengan Ganti Blanko
6. Peralihan Hak - Pembagian Hak Bersama 13. Perubahan Hak Milik untuk Rumah
7. Hak Tanggungan Tinggal tanpa Ganti Blanko
8. Hapusnya Hak Tanggungan (ROYA) 14. Ganti Nama

Atas Bidang Tanah Hak/Tanah Negara :


Terletak di : …………………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………….
Kota Jakarta : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Hak : …………………………………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan


1. …………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………….

Hormat Kami,

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai