DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

DEWAN PENGUJI KEAHLIAN PELAUT

PELAKSANA UJIAN KEAHLIAN PELAUT
SEMARANG

FORMULIR BIODATA PESERTA UJIAN KEAHLIAN PELAUT

PERIODE/BULAN : APRIL
TINGKAT IJAZAH : ANT/ATT IV
ASAL DIKLAT : SMK PELAYARAN AKPELNI SEMARANG

1. Seafarer Code : 6211931828

2. Nama Pesera *) : DEWA PRATAMA
3. Nomor ID (KTP) : 2102031603030007
4. Tempat/tgl. Lahir : TANJUNG BALAI KARIMUN, 16 MARET 2003
5. Jenis Kelamin :L
6. Nama Ibu Kandung : TETY AFRYDA
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Alamat : JL. SUNGAI LAKAM
Propinsi : KEPULAUAN RIAU
Kabupaten/Kota: TANJUNG BALAI KARIMUN
Kecamatan : KARIMUN
Kelurahan/Desa : SUNGAI LAKAM TIMUR
RT : 003 RW : 002
Kode Pos : 29661
9. No. HP : +62 083184042867
10. Email : real02862@gmail.com

Keterangan:
*) = diisi sesuai data di Online Seafarer Code

Semarang, Maret 2022

( )