DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

DEWAN PENGUJI KEAHLIAN PELAUT

PELAKSANA UJIAN KEAHLIAN PELAUT
SEMARANG

FORMULIR BIODATA PESERTA UKP PRA PRALA

PERIODE/BULAN :
TINGKAT IJAZAH : ANT/ATT IV
ASAL DIKLAT : SMK PELAYARAN AKPELNI SEMARANG

1. Seafarer Code :
2. Nama Pesera *) :
3. Nomor ID (KTP) :
4. Tempat/tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Nama Ibu Kandung :
7. Kewarganegaraan :
8. Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT : RW :
Kode Pos :
9. No. HP :
10. Email :

Keterangan:
*) = diisi sesuai data di Online Seafarer Code

Semarang, September 2021

( )
 DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DEWAN PENGUJI KEAHLIAN PELAUT
PELAKSANA UJIAN KEAHLIAN PELAUT
SEMARANG

FORMULIR BIODATA PESERTA UKP PASCA PRALA

PERIODE/BULAN :
TINGKAT IJAZAH : ANT/ATT IV
ASAL DIKLAT : SMK PELAYARAN AKPELNI SEMARANG

11. Seafarer Code :

12. Nama Pesera *) :
13. Nomor ID (KTP) :
14. Tempat/tgl. Lahir :
15. Jenis Kelamin :
16. Nama Ibu Kandung :
17. Kewarganegaraan :
18. Alamat :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
RT : RW :
Kode Pos :
19. No. HP :
20. Email :

Keterangan:
*) = diisi sesuai data di Online Seafarer Code

Semarang, September 2021

( )